科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來(lái)
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利尿劑用于降壓治療已經(jīng)超過(guò)半個(gè)多世紀(jì)，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，利尿劑不僅價(jià)格便宜，降壓效果好，而且可以顯著降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率。多個(gè)國(guó)內(nèi)外指南充分肯定了利尿劑在高血壓治療中的重要地位，并將其作為治療難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥。根據(jù)利尿劑的強(qiáng)
利尿劑用于降壓治療已經(jīng)超過(guò)半個(gè)多世紀(jì)，多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，利尿劑不僅價(jià)格便宜，降壓效果好，而且可以顯著降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率。
多個(gè)國(guó)內(nèi)外指南充分肯定了利尿劑在高血壓治療中的重要地位，并將其作為治療難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥。
根據(jù)利尿劑的強(qiáng)度不同，分為強(qiáng)效利尿劑、中效利尿劑、弱效利尿劑。強(qiáng)效利尿劑又叫做袢利尿劑，作用于腎小管的髓袢升支粗段，常用的包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。
中效利尿劑，又叫做噻嗪類(lèi)利尿劑，作用于腎小管的遠(yuǎn)曲小管，根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)不同又分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑，前者包括氫氯噻嗪、芐氟噻嗪，后者包括氯噻酮、吲達(dá)帕胺、美托拉宗。
氯噻酮、吲達(dá)帕胺、美托拉宗和氫氯噻嗪、芐氟噻嗪想比，具有擴(kuò)張血管作用，且為降壓的主要作用。其中中效利尿劑是降壓治療中最常用的，可能大家最熟悉的就是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。
弱效利尿劑，又叫做保鉀利尿劑，也分為兩類(lèi)。其中一類(lèi)利尿作用不依賴(lài)醛固酮，包括阿米洛利、氨苯蝶啶。另外一類(lèi)為醛固酮受體拮抗劑，包括螺內(nèi)酯和依普利酮。
利尿劑，適合大多數(shù)無(wú)禁忌證的高血壓患者的初始治療和維持治療，其中尤其適合老年高血壓患者、難治性高血壓患者、合并心力衰竭的高血壓患者、鹽敏感性高血壓患者。
一、老年高血壓患者
大型的老年收縮期高血壓研究結(jié)果顯示，氯噻酮除了降低血壓，可顯著降低腦卒中、非致死性心力衰竭、心肌梗死的發(fā)生率。
80歲以上的老年高血壓患者，接受以吲達(dá)帕胺緩釋片為主，必要時(shí)加用培哚普利的降壓治療方案，顯著降低了全因死亡率、致死性腦卒中、致死性和非致死性心力衰竭的發(fā)生率。
由于老年高血壓患者對(duì)鹽更敏感，且常表現(xiàn)為低腎素活性，因此利尿劑更適合老年高血壓患者。
二、難治性高血壓患者
難治性高血壓患者，往往表現(xiàn)為液體容量負(fù)荷重，沒(méi)有使用利尿劑和使用利尿劑不足，是難治性高血壓原因之一。
適當(dāng)增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段，尤其是合理使用長(zhǎng)效利尿劑對(duì)控制血壓至關(guān)重要。
三、心力衰竭合并高血壓患者
無(wú)論是急性心力衰竭，還是慢性心力衰竭失代償期，都會(huì)伴有水鈉潴留。強(qiáng)效利尿劑和中效利尿劑，都能夠排鈉利尿，有效緩解癥狀。因此，二者都是心力衰竭的強(qiáng)適應(yīng)癥。
對(duì)于高血壓合并心力衰竭，有輕微液體潴留的，各國(guó)指南都推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為首選，如果單用噻嗪類(lèi)利尿劑效果不好，推薦改用或聯(lián)用袢利尿劑，噻嗪類(lèi)利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，聯(lián)合可增強(qiáng)利尿效果。
四、高鹽攝入或鹽敏感性的高血壓患者
我國(guó)居民的平均食鹽量，明顯超過(guò)世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)，高血壓患者中50%-60%為鹽敏感者。鹽敏感型高血壓屬于難治性高血壓，這部分人的血壓水平與鹽攝入量明顯相關(guān)。
這部分人，除了一方面控制食鹽攝入量，利尿劑和鈣離子拮抗劑（地平類(lèi)降壓藥）都具有排鈉利尿的作用，可作為首選治療藥物。
對(duì)于每天食鹽量超過(guò)12g的高血壓患者，可優(yōu)先選用氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)由于高鹽飲食也可激活局部的腎素-血管緊張素系統(tǒng)，因此也可聯(lián)合普利類(lèi)或沙坦類(lèi)降壓藥。
另外，對(duì)于低腎素型高血壓患者，肥胖的高血壓患者，應(yīng)用利尿劑也有較好的降壓效果。
五、使用利尿劑降壓需要注意什么
痛風(fēng)患者禁用噻嗪類(lèi)利尿劑（氫氯噻嗪、芐氟噻嗪等），高血鉀患者和腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮）。
利尿劑通常不單獨(dú)使用，而是采用小劑量與其他降壓藥聯(lián)合，包括和地平類(lèi)、普利類(lèi)、沙坦類(lèi)降壓藥合用。起到協(xié)同降壓，減少不良反應(yīng)的作用。
利尿劑與洛爾類(lèi)降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免這兩種藥物聯(lián)合使用。
對(duì)于適合使用利尿劑治療的高血壓朋友，如果是單藥治療，建議使用中小劑量作為初始治療，如氫氯噻嗪12.5-25mg（半片至1片）、吲達(dá)帕胺（1.25mg或1.5mg），如果治療后血壓不達(dá)標(biāo)，不建議繼續(xù)增加劑量，而是需要聯(lián)合地平類(lèi)或普利類(lèi)或沙坦類(lèi)。
陳熙遠(yuǎn)