抑郁癥是世界第四大疾病，我國對(duì)抑郁癥的醫(yī)療防治還處在初級(jí)局面，社會(huì)對(duì)其識(shí)別率不足20%，只有不到10%的患者接受了相關(guān)的治療；抑郁癥的發(fā)病已經(jīng)開始出現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。因此對(duì)抑郁癥的科普、防范、治療工作亟待重視，抑郁癥防治已被列入全國精神衛(wèi)生工作

抑郁癥是世界第四大疾病，我國對(duì)抑郁癥的醫(yī)療防治還處在初級(jí)局面，社會(huì)對(duì)其識(shí)別率不足20%，只有不到10%的患者接受了相關(guān)的治療；抑郁癥的發(fā)病已經(jīng)開始出現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。 因此對(duì)抑郁癥的科普、防范、治療工作亟待重視，抑郁癥防治已被列入全國精神衛(wèi)生工作重點(diǎn)范疇。

抑郁與抑郁癥

【概述】 由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心理障礙或情感性障礙，它是最常見的一種心理疾病，以連續(xù)且長期的心情低落為主要的臨床特征，是以抑郁心境自我體驗(yàn)為中心的一組臨床癥狀群，是現(xiàn)代人心理疾病最重要的類型。【抑郁癥的流行病學(xué)】 世界衛(wèi)生組織（WHO）2020年1月發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：全球抑郁癥患者人群累計(jì)超過2.64億，每年有80萬人因抑郁死亡；2019年北京大學(xué)第六醫(yī)院黃悅勤教授等在《柳葉刀 · 精神病學(xué)》發(fā)表研究文章，對(duì)中國精神衛(wèi)生調(diào)查（CMHS）的患病率數(shù)據(jù)進(jìn)行了報(bào)告：在中國，抑郁癥的終身患病率為6.9%，12個(gè)月患病率為3.6%。中國女性抑郁癥患者占65%，中國泛抑郁狀態(tài)者逾9500萬人，并且近八成的抑郁癥患者甚至都沒有被發(fā)現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】臨床可見三部分癥狀：①核心癥狀：情緒長時(shí)間地低落消沉、興趣缺乏、樂趣喪失，從一開始的悶悶不樂到最后的悲痛欲絕，自卑、痛苦、悲觀、厭世，感覺活著每一天都是在絕望地折磨自己，消極，逃避，最后甚至更有自殺傾向和行為。②心理及意志活動(dòng)癥狀：焦慮、自罪自責(zé)、精神病性癥狀、患者意志活動(dòng)呈顯著持久的抑制。主要表現(xiàn)行為緩慢，生活被動(dòng)、疏懶，不想做事，不愿和周圍人接觸交往，常獨(dú)坐一旁，或整日臥床，閉門獨(dú)居、疏遠(yuǎn)親友、回避社交。嚴(yán)重時(shí)連吃、喝等生理需要和個(gè)人衛(wèi)生都不顧，蓬頭垢面、不修邊幅，甚至發(fā)展為不語、不動(dòng)、不食，稱為“抑郁性木僵”。③軀體癥狀：主要有睡眠障礙、乏力、食欲減退、體重下降、便秘、身體任何部位的疼痛、性欲減退、陽痿、閉經(jīng)等。軀體不適的體訴可涉及各臟器，如惡心、嘔吐、心慌、胸悶、氣短、出汗等。睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，一般比平時(shí)早醒2～3小時(shí)，醒后不能再入睡，這對(duì)抑郁發(fā)作具有特征性意義。有的表現(xiàn)為入睡困難，睡眠不深；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。體重減輕與食欲減退不一定成比例，少數(shù)患者可出現(xiàn)食欲增強(qiáng)、體重增加。患者患有軀體化癥狀。

抑郁癥每次發(fā)作，持續(xù)至少2周以上、一年，甚至數(shù)年，大多數(shù)病例有復(fù)發(fā)的傾向。

【診斷依據(jù)】 核心癥狀同時(shí)出現(xiàn)或只出現(xiàn)一項(xiàng)或二項(xiàng)，有抑郁情緒或情緒淡漠或興趣缺失；體重食欲改變、睡眠紊亂、自感內(nèi)疚、行為呆滯冷漠、身體疲乏、對(duì)事執(zhí)行缺陷甚至有自殺的念頭，以上至少四條或更多。注：常用診斷標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》、世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類第十版》有關(guān)抑郁障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)以及美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度叛斷來進(jìn)行。【緊張與焦慮癥的區(qū)別】

【輔助檢查】輔助檢查有影像學(xué)（包括CT、核磁MRI、神經(jīng)系統(tǒng)病變與否證據(jù)）、生化檢查以及抑郁癥的相關(guān)評(píng)估的量化表（包括抑郁癥自評(píng)表，簡稱SDS、漢密爾頓抑郁量表，簡稱HAMD）。

【治療方法】

一、藥物療法（中醫(yī)藥辨證治療不在此范圍）

抗抑郁藥能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約為60%～80%。1、抗抑郁藥給藥原則：①診斷要確切，并進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、心電圖、血壓等檢測(cè)；②盡可能采用最小有效劑量開始，以通常量下限的半量開始給藥，效果不佳時(shí)逐步遞增劑量或換藥（注：若換藥應(yīng)用同類另一種藥物或作用機(jī)制不同的另一類藥。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他SSRIs需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs），以提高服藥依從性。③治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥。④治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理。2、抗抑郁藥物的分類：①選擇性五羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑：簡稱SSRIs；為第二代抗抑郁藥，代表藥物有：包括氟西汀（fluoxetine，商品名：百憂解）、帕羅西汀（Paroxetine，商品名：賽樂特）、氟伏沙明（fluvoxamine，商品名：蘭釋）、舍曲林（sertraline，商品名：左洛復(fù)）、西酞普蘭（citalopram，商品名：喜普妙）、艾司西酞普蘭（escitalopram，商品名：來士普）。②五羥色胺（5-HT）和去腎上腺素（NE）再攝取抑制劑：簡稱SNRIs；它的最大的特點(diǎn)就是能夠改善抑郁癥伴有的軀體疼痛癥狀，并且在性功能方面的副作用遠(yuǎn)小于其他一線用藥。其代表藥物有：文拉法辛（Venlafaxine,商品名：怡諾思）和度洛西汀（ Duloxetine ，商品名：欣百達(dá)、奧思平）。③去腎上腺素（NE）和多巴胺（DA）再攝取抑制劑：簡稱NDRIs；代表藥物有：安非他酮（商品名：悅亭）和丁胺苯丙酮（商品名：布普品）。④ 選擇性去腎上腺素（NE）再攝取抑制劑：簡稱NRIs；它通過對(duì)NE的再攝取的選擇性阻斷，提高腦內(nèi)NE的活性，從而具有抗抑郁作用。代表藥物有：甲磺酸瑞波西汀（商品名稱：佐樂辛）；⑤a2拮抗劑作為五羥色胺（5-HT）和去腎上腺素（NE）脫抑制劑：簡稱SNDIs；主要是阻斷突觸前膜的a2受體，使去腎上腺素和五羥色胺神經(jīng)元脫抑制，增強(qiáng)去腎上腺素和五羥色胺的傳遞，從而加速五羥色胺釋放。代表藥物有：米氮平（商品名稱：瑞美隆）

⑥五羥色胺（5-HT）拮抗劑/再攝取抑制劑: 簡稱SARIs；代表藥物有：曲唑酮和奈法唑酮。

⑦傳統(tǒng)抗抑郁藥：單胺氧化酶抑制劑（簡稱MAOIs）；是最早發(fā)現(xiàn)的抗抑郁劑，它們主要是抑制單胺氧化酶，臨床分為二類：一類為肼類，代表藥物有：苯乙肼（phenelzine nareil）、異卡波肼、尼拉米等；另一類為非肼類。代表藥物有：超環(huán)苯丙胺（tranylcypromine）為代表藥物。

⑧傳統(tǒng)抗抑郁藥：三環(huán)類（簡稱TCAs）；非選擇性地抑制NE再攝取，并不同程度地抑制5-HT再攝取。由于副作用及潛在過量死亡風(fēng)險(xiǎn)，已不作為臨床首選，目前主要用于用于難治性抑郁患者。代表藥物有：丙咪嗪、阿米替林、地昔帕明、多塞平、去甲替林、氯米帕明等。

總之根據(jù)國外抑郁障礙藥物治療規(guī)則，一般推薦SSRIs、SNRIs、NaSSAs作為一線藥物選用。我國目前臨床用藥五環(huán)類抗抑郁藥，如阿米替林、氯米帕明、麥普替林等在不少地區(qū)作為治療抑郁癥首選藥物。二、心理療法 對(duì)有明顯心理社會(huì)因素影響的抑郁癥患者，在藥物治療之前或治療過程中，可通過心理治療進(jìn)行調(diào)整,心理治療對(duì)于輕度抑郁癥患者可單獨(dú)使用，尤其適用于不愿意或者不能采用藥物治療或電抽搐治療的患者。常見的治療方法有：認(rèn)知行為治療(CBT)，人際心理治療(IPT)，辯證行為療法（DBT），正念療法，精神動(dòng)力學(xué)治療，人本主義治療，其他治療:運(yùn)動(dòng)、閱讀、藝術(shù)治療（包括繪畫、戲劇、音樂等）三、物理療法： 抑郁障礙的治療主要依賴于藥物治療和心理治療，但大約20%的患者在長期追訪中顯示療效不佳。物理治療因其自身的特點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中越來越受到歡迎。1、電休克療法（簡稱ECT療法）:也稱電抽搐療法，可用于單相抑郁癥治療。方法就是把電極貼在患者頭皮上進(jìn)行放電，用電流誘發(fā)患者痙攣發(fā)作，使患者暫時(shí)意識(shí)喪失，全身抽搐，從而達(dá)到治療目的。ECT采用右單側(cè)的電極安放和短暫脈沖刺激，每周進(jìn)行3次，最多持續(xù)6周。ECT組有充足的發(fā)作持續(xù)時(shí)間和治療次數(shù)。結(jié)果顯示，ECT療效顯著優(yōu)于藥物治療。2、無抽搐電休克療法（簡稱MECT）：又稱改良電痙攣療法或無痙攣電痙攣療法。是在通電治療前，先注射適量的肌肉松弛劑，然后利用一定量的電流刺激大腦，引起患者意識(shí)喪失，從而達(dá)到無抽搐發(fā)作而治療抑郁證的一種方法。療程一般為6～12次。急性患者可每日一次后改隔日一次。3、經(jīng)顱磁刺激療法（TMS）: 是一種無痛、無創(chuàng)的綠色治療方法，磁信號(hào)可以無衰減地透過顱骨而刺激到大腦神經(jīng)，實(shí)際應(yīng)用中并不局限于頭腦的刺激，外周神經(jīng)肌肉同樣可以刺激，因此現(xiàn)在都叫它為“磁刺激”。患者沒有疼痛，也不需要像通電療法一樣進(jìn)行麻醉，治療后也不用擔(dān)心記憶力衰退。TMS可以治療精神分裂癥（陰性癥狀）、抑郁癥、強(qiáng)迫癥、躁狂癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）等精神疾病，其中對(duì)抑郁癥的治療在美國已經(jīng)通過FDA的認(rèn)證，治愈率為20%，治療有效率可以高達(dá)100%。四、其它治療：抑郁癥其它治療還有：光療法和剝奪睡眠療法等特殊療法。

五、中醫(yī)藥治療抑郁癥

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于情志不舒，氣機(jī)郁滯所引起的，臨床以心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹痛、易怒善哭、甚至咽中有異物感、失眠等各種復(fù)雜癥狀為主的一系列病證總稱為郁證。【歷代關(guān)于郁證的記載】①《素問·六元正紀(jì)大論篇》：“大郁達(dá)之，火郁發(fā)之、土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”②《元王安道·醫(yī)經(jīng)朔回集·五郁論》：“風(fēng)病之起也，多由乎于郁，郁者，滯而不通之義。”③《丹溪心法·六郁》：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。·····戴云：郁者結(jié)聚不得婦越也，當(dāng)升者不升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，此為傳化失常，六郁之病見矣。”④《景岳全書·郁證》：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也。”⑤《證治匯補(bǔ)·郁證》：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先。”⑥《醫(yī)方論·越鞠丸》：“凡郁病先先氣病，氣得流通，郁于何有？。”【郁證現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)病名】抑郁癥、神經(jīng)衰弱、癔病、焦慮癥、更年期綜合癥等。【病因病機(jī)】 郁證的發(fā)生多由于情志所傷，肝氣郁結(jié)，造成五臟氣機(jī)不暢，病位主要在肝，但多累及心脾腎等臟腑而造成氣血失調(diào)。初起多為實(shí)，但久病則轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。

【診斷】 多數(shù)患者都有憂慮、焦慮、悲衰、恐懼、憤懣等病史，主要以心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹痛、易怒善哭、甚至咽中有異物感為表現(xiàn)即可確診。【鑒別診斷】郁證要與虛火上憂引起的喉痹、梅核氣、焦慮證等病區(qū)別。見下表：

【辨證論治】一、實(shí)證①肝氣郁結(jié)【癥狀】郁證主證+善太息、胸脅脹痛、痛無定處、脘悶暖氣、納呆或嘔吐、女子月事不行，苔薄膩、脈弦。【治法】疏肝理氣解郁【方藥】柴胡疏肝散（柴胡、枳殼、香附、川芎、陳皮、芍藥、甘草）加減。郁重加郁金、青皮；郁重可加服越鞠丸；有血瘀加當(dāng)歸、桃仁、丹參、紅花之類；兼食積腹脹加神曲、山楂、內(nèi)金等；②氣郁化火【癥狀】郁證主證+性情急躁易怒、口干而苦、大便秘結(jié)或頭痛、目赤、耳鳴；舌紅苔黃、脈弦。【治法】清肝瀉火，解郁和胃【方藥】丹梔消遙散合左金丸（酒柴胡、白術(shù)、焦梔子、當(dāng)歸、薄荷、白芍藥、茯苓、蜜甘草、黃連、吳茱萸）加減。火氣大便秘可加大黃；肝火旺可加龍膽草；③氣滯痰郁【癥狀】郁證主證+咽中不適、如有異物、咯不出吞不下、兼胸悶脅痛；舌苔白膩、脈弦滑。【治法】化痰利氣解郁【方藥】半夏厚樸湯（半夏、厚樸、茯苓、紫蘇葉、生姜）加減。氣滯者可加枳殼、香附、佛手；痰多可加陳皮、膽星；痰熱加用溫膽湯加栝樓、浙貝；酌情加玫瑰花、郁金等；

二、虛證①憂郁傷神【癥狀】郁證主證+精神恍惚、心神不寧、善哭，舌質(zhì)淡苔薄白、脈弦細(xì)。【治法】養(yǎng)心安神【方藥】甘麥大棗湯（甘草、小麥、大棗）加減。心神不安、睡眠差加合歡皮或合歡花、柏子仁、茯神、遠(yuǎn)志、靈芝等；②心脾兩虛【癥狀】郁證主證+多思善慮、食欲不振、心悸膽怯、面色無華、頭暈?zāi)肯疑衿＝⊥簧噘|(zhì)淡、脈細(xì)弱。【治法】健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血【方藥】歸脾湯（人參、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草、白茯苓、黃芪、蜜棗仁、木香、龍眼肉、姜棗）加減。臨床可酌情加郁金、合歡皮等；③陰虛火旺【癥狀】郁證主證+陰虛火旺證的癥狀+眩暈、心悸、少睡、；舌質(zhì)紅、脈弦細(xì)而數(shù)。【治法】滋陰清熱、鎮(zhèn)心安神【方藥】滋水清肝飲（熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉[注：以上為六味地黃丸]、白芍、梔子、酸棗仁、當(dāng)歸、柴胡）加減。可酌情加珍珠母、磁石等；腰酸遺精無力者可加知母、杜仲、牡蠣等；月經(jīng)不調(diào)者加香附、益母草；