科技改變生活 · 科技引領未來
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前段時間，兒子的一個同學摔傷了，所以他的父親問我該怎么樣理賠學平險。因為他們孩子的學平險是在學校買的，所以我也不知道是哪家公司，報銷規則是怎么樣的，只好給他說了需要準備哪些材料，若后續報銷有問題，可以給我說。事實上，學平險是一個投保量非常大
前段時間，兒子的一個同學摔傷了，所以他的父親問我該怎么樣理賠學平險。
因為他們孩子的學平險是在學校買的，所以我也不知道是哪家公司，報銷規則是怎么樣的，只好給他說了需要準備哪些材料，若后續報銷有問題，可以給我說。
事實上，學平險是一個投保量非常大的險種。但學平險又是在投保中最容易被忽略各種告知的險種。自己找代理人投保的還好，絕大部分的學平險投保都是學校統一投保。交錢后拿一張單子，就證明買了一份保險，甚至這份單子都沒有，甚至很多學平險根本沒有家長的簽字……
本文的學平險案例，重點不是講解某些學平險坑爹的報銷規則，重點是講一講意外導致牙齒受損相關的問題。
目前絕大部分意外險都在免責條款中將補牙、種牙列為了“整形”一類，屬于免責條款。
案例始末
2018年下學期，湖南邵陽市洞口縣教育部門統一為轄區學生在某保險公司代投了學平險。保障如下：
定壽25000元/人；意外醫療險10000元/人；疾病住院醫療費5000元/人；少兒特定疾病100000元/人。
2018年10月29日19時，初中學生易某在校不慎將面部摔傷、門牙折斷，住院治療7天，醫療費808元；后續治療費1400元；牙齒將修復三次，費用18000元內。
保險公司認為，牙齒修復屬于合同規定的免責事由，故只賠付意外醫療費。
而在訴訟中，易某家屬的索賠金額為26408元，對于該部分的金額的構成，查閱卷宗沒有寫明。
本案判決比較簡單，因為是教育部門統一代投保，保險公司無法舉證對實際繳費投保人學生家長履行了告知免責條款的義務。
所以，一審、二審法院均判決保險公司在意外醫療險保額內賠付10000元。
海哥說險
1、事實上這個案例中間還有個插曲，一審時候易某家屬依據學校提供的單子，看到上面有手寫“10000元/人”,以及總保額220000元，就強行要求保險公司按照22萬/人保額來賠26400元。實際上是被保的學生有22個人，合計意外醫療總保額22萬元。
2、很多家長對于學平險沒有去看過，單方面的認為只要提了要求，保險公司就應該按照要求賠。實際上，他們根本不知道還有“保額”二字。但是話又說回來，這10000元的保額，多少比家長自己全額承擔好多了。
3、目前很多家長，根本不知道我國的學平險早已經是“自愿購買”，并不是學校統一買的學平險就是最好，很多地方要去學校賣學平險那是需要一定的關系才可以。就我家孩子經歷而言，我們沒有投保在學校銷售的學平險，也沒有見老師和學校有意見。
4、學平險投保需要注意以下幾點：
①意外醫療1萬元/人，疾病住院5000元/人的保額早已落伍，現在這些保額高達數萬元的比比皆是。
②意外醫療險通常有免賠額以及報銷比例限制，還有用藥限制。投保時自己需要多多注意，肯定選擇能報銷自費藥的好。
③很多帶有疾病住院醫療責任的學平險，在這塊報銷方面規定是“有社保先賠則按約定的比例報銷；若沒有社保先賠，則按照階梯型比例賠付”。而目前我們很多家長并沒有為孩子參加“醫保”，即使一年200多塊錢……
④“階梯型賠付”是一種醫療報銷方式，舉例：條款規定0-3000元部分報銷50%；3001元-5000元部分報銷55%；5001到8000部分報銷60%等等這種方式，變相的減少了理賠金額。
⑤帶有住院醫療責任，以及定期壽險責任的，疾病有30-90天的等待期，這點兒大家要注意，等待期越短越好。
最后
學平險還是一定要買的，現在很多自信的家長不僅社保都不買，聽說學平險也是自愿購買也不愿意買，往往這類家長是一旦出事兒就會大家懂得。
很多人認為保險理賠就必然扯皮，但事實上，絕大部分扯皮的保險真的就是有理賠瑕疵才會雙方扯皮，例如本文案例，保額1萬，張口就要保險公司賠26400元，能不扯皮么？每個扯皮的案例都是個案，我們寫案例系列，本質是為了普及保險知識，而不是不讓大家買保險。
保險業一年的新收保費數萬億人民幣，理賠金額也是萬億人民幣，出糾紛是很正常的，有糾紛就解決，而不是有了糾紛就大肆宣揚XX不好。好比都在罵開發商奸商，也抵不住大家買房子的熱情，真信了開發商奸商而不買房子的人……
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文/海哥說險
王龍