小咳嗽有大講究，兒童慢性（濕性）咳嗽了解一下！秋冬交替之際，持續咳嗽的孩子成了家長的一塊心病：感冒老是不好怎么辦？萬一咳出個支氣管炎、肺炎怎么辦？實際上，持續咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程超過4周，在醫學上被定義為慢性濕性咳嗽，而且它是

小咳嗽有大講究，兒童慢性（濕性）咳嗽了解一下！

秋冬交替之際，持續咳嗽的孩子成了家長的一塊心病：感冒老是不好怎么辦？萬一咳出個支氣管炎、肺炎怎么辦？

實際上，持續咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程超過4周，在醫學上被定義為慢性濕性咳嗽，而且它是兒科常見癥狀。也正因為常見，它很容易被誤診為“上呼吸道感染”、“支氣管炎”甚至“肺炎”，造成反復使用抗菌藥物及止咳化痰藥物，但其實并不是所有的濕性咳嗽均為細菌感染所致。

我們該如何第一時間看出敵人的偽裝，出奇制勝呢？上周，在中華醫學會第二十四次全國兒科學術大會上，來自上海交通大學醫學院附屬新華醫院的張建華教授帶來了《慢性濕性咳嗽診治進展》，為大家答疑解惑。

一、兒童慢性（濕性）咳嗽概念是什么？

首先，張建華教授講解了兒童咳嗽的概念：

兒童咳嗽類型可分為：正常咳嗽、特異性咳嗽以及非特異性咳嗽。

根據時長，其又可分為：

• 急性咳嗽（≤2周）

• 遷延性咳嗽（＞2周，≤4周）

• 慢性咳嗽（＞4周）

其中，慢性咳嗽又分為非特異性咳嗽，干性咳嗽/濕性咳嗽。而慢性（濕性）咳嗽的癥狀最為明顯，即：

• 持續咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程＞4周；

• 體征、體檢、X線可異常，但尚不能明確特異性病因。

“大部分濕性咳嗽會伴隨著一些輕傷，好多小朋友他會感到咽喉有異物感、刮擦感以及黏液的附著感。”張教授提醒到。

那么，引起慢性濕性咳嗽的原因是什么呢？

二、兒童慢性（濕性）咳嗽主要機制是什么？

張建華教授將其歸結為2點，即：氣道黏液高分泌和氣道黏液清除障礙。

前者是由于膽堿能神經功能失衡，導致炎癥細胞、炎癥因子的介入以及膽堿能神經功能的亢進不斷使黏液增生。

圖1：氣道炎癥/ACh與黏液高分泌/圖片來源張建華教授PPT

后者則是因為整個粘膜的纖毛清除功能產生了障礙，這可能是先天性原因，也可能是來自感染原因，比如炎癥導致的腫脹。

圖2：氣道黏液清除障礙/纖毛受損/圖片來源張建華教授PPT

兩者疊加導致痰液不斷增多，而年幼兒童濕性咳嗽常無法咯痰，而僅表現為喉間痰鳴，進一步加劇。

三、兒童慢性（濕性）咳嗽的病因有哪些？

更多時候，慢性濕性咳嗽臨床癥狀表現較為復雜，如何分析病因并對癥下藥成為一個關鍵問題。為此，張建華教授列舉了一些常見例子。

上氣道咳嗽綜合征：

上氣道咳嗽綜合征（UACs）：鼻咽部等疾病，又稱鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs）。

臨床特點與診斷：癥狀包括干性或濕性咳嗽，清嗓樣，以清晨或體位改變時為甚；鼻塞、流涕；咽部滴流感、異物感、咽癢感、刮擦感、粘液附著感。

體征：咽后壁濾泡增生，粘液附著。

病因：鼻炎、急/慢性鼻竇炎、急/慢性咽喉炎、扁桃體炎、腺樣體增生等。

治療：針對病因治療

兒童哮喘/CVA（咳嗽變異性哮喘）并感染：

兒童哮喘/CVA細菌性感染的病因：

• 氣道炎癥：有利于細菌繁殖，不利于細菌排出

• 病毒感染：呼吸道粘膜屏障破壞

• 過敏原、炎癥介質：上皮細胞緊密連接破壞

• 氣道局部免疫功能：下降

• 鼻竇炎化膿性分泌物：下流

目前診斷依據尚不明確。

治療：哮喘治療；抗感染需注重合理性。

遷延性細菌支氣管炎（PBB）：

PBB是指傳導性氣道的遷延性或持續性細菌性感染。

機制與相關危險因素：

• 細菌形成生物被膜

• 氣道粘液纖毛功能清除障礙

• 危險因素：感染因素（病原持續氣道感染），先天因素（免疫缺陷、畸形等），環境因素（煙霧、PM2.5暴露等）。

支氣管擴張：

原因為長期氣道感染、炎癥、阻塞、纖毛功能障礙，痰液排出困難；從而導致氣道擴張、重塑，長期慢性濕性咳嗽。

圖3：支氣管擴張的發病機制和干預措施/圖片來源張建華教授PPT

遷延/慢性肺炎：

遷延性肺炎的病程一般在1~3個月，慢性肺炎則會＞3個月。

臨床特征：

• 病因：主要為感染控制不理想

• 伴隨：先心、氣道發育異常、免疫缺陷、胃食管反流等

• 年齡：＜3歲，尤其＜1歲

• 癥狀：持續性（可緩解）咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難

• 影像：肺部感染舊病灶、新病灶

治療：抗感染、對癥、祛痰、尋找病因。

百日咳/類百日咳綜合征：

• 百日咳：鮑特菌感染導致的呼吸道傳染病

• 類百日咳：Mp、Cp、Adv、鮑特菌屬其他菌等引起，癥狀相似。

臨床特征：

圖4：臨床特征/圖片來源張建華教授PPT

氣管-支氣管/內膜結核：

是指發生在氣管、支氣管粘膜、粘膜下層、平滑肌等的結核病。

臨床特點：

• 癥狀：咳嗽、咳痰、可伴有咯血，結核中毒癥狀，喘息

• 體征：不明顯，或干濕羅音、喘鳴音

主要通過病史、接觸史，實驗室的T-SPOT檢查以及影像學、纖支鏡進行診斷。

治療：抗結核、氣道內介入

支氣管異物

包括：

• 外源性異物：嗆入/吸入（食/異物）

• 內生性異物：塑型支氣管炎/腫瘤

臨床特點：

• 誤吸異物病史

• 突然劇烈咳嗽（大部分沒有）

• 肺部繼發感染癥狀、體征

• 慢性（濕性）咳嗽：數月

• X-線特有的表現

主要通過影像學、支氣管鏡檢查進行診斷。

治療：支氣管鏡去除異物，抗感染、對癥治療。

兒童慢性（濕性）咳嗽怎么治療？

張建華教授表示，兒童慢性（濕性）咳嗽在臨床上非常常見，但是病因卻不簡單，有時甚至會涉及心血管發育等問題。綜合來看，其治療原則應該秉持病因、抗感染、祛痰、抗氣道炎癥、隨訪與再評估。

在抗感染治療方面，建議使用：β-內酰胺類、大環內酯類、抗真菌類以及抗結核類藥物；

祛痰治療方面，建議使用：粘液溶解劑、粘液抑制劑、粘液動力促進劑、粘液清除劑；

抗氣道炎癥方面，建議使用：糖皮質激素。

本文首發：醫學界兒科頻道

報道專家：上海交通大學醫學院附屬新華醫院的張建華教授

本文整理：醫學界NCCPS 2019報道組-喵喵

責任編輯：李小榮

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