科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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《2019版中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》由中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)共同發(fā)出，此指南不僅呈現(xiàn)了大量高深精進(jìn)的泌尿知識(shí)，讓泌尿同道收獲豐碩，受益匪淺，同時(shí)，還給我們提
《2019版中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》由中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)泌尿外科醫(yī)師分會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會(huì)共同發(fā)出，此指南不僅呈現(xiàn)了大量高深精進(jìn)的泌尿知識(shí)，讓泌尿同道收獲豐碩，受益匪淺，同時(shí)，還給我們提出許多需要繼續(xù)思考的問題。現(xiàn)就良性前列腺增生診斷與治療部分，淺談一下2019版指南有哪些值得我們細(xì)品的地方……
診斷（一）--良性前列腺增生診斷的初始評(píng)估
01
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評(píng)估之病史詢問，增加了下表。
02
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評(píng)估之體格檢查，增加了下表。
03
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評(píng)估之尿常規(guī)，增加了下表。
04
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評(píng)估之PSA，增加了下表。
05
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評(píng)估之前列腺超聲檢查，增加了下表。
06
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評(píng)估，新增了殘余尿量測(cè)定，通常采用50ml作為殘余尿是否陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)。
07
2019版指南的良性前列腺增生診斷的初始評(píng)估之尿流率檢查，將尿流率檢查兩項(xiàng)主要指標(biāo)由2014版的最大尿流率和平均尿流率更改為2019版的最大尿流率和尿量。
診斷（二）--根據(jù)初始評(píng)估結(jié)果需要的進(jìn)一步檢查
01
排尿日記：以夜尿或尿頻為主的下尿路癥狀患者應(yīng)記錄排尿日記，也就是說以儲(chǔ)尿期癥狀為主的LUTS患者，應(yīng)該記錄排尿日記。經(jīng)典的辦法，可以鑒別生理性尿頻，尿崩癥，夜尿增多癥，膀胱容量減少。與2014版比較沒有變化。
02
腎功能檢測(cè)：由2014版的血肌酐增加到2019版的血肌酐及估算腎小球?yàn)V過率。并且描述了LUTS與腎功能不全的關(guān)系。
03
靜脈尿路造影：LUTS患者伴有反復(fù)泌尿系感染，鏡下或者肉眼血尿，懷疑腎積水或者輸尿管擴(kuò)張反流，泌尿系結(jié)石應(yīng)行此項(xiàng)檢查。與2014版比較沒有變化。
04
尿道造影：懷疑尿道狹窄時(shí)建議此項(xiàng)檢查。與2014版比較沒有變化。
05
尿動(dòng)力學(xué)檢查：增加了下表。
06
尿道膀胱鏡檢查：增加了下表。
07
上尿路超聲檢查：增加了下表。
08
最后，2019版指南良性前列腺增生診斷流程圖有所改變。從下面BPH診斷流程圖可以發(fā)現(xiàn)，BPH的診斷最終都?xì)w到LUTS的某一期或者某個(gè)環(huán)節(jié)，真正的將BPH與LUTS聯(lián)系在一起。
治療--BPH的非手術(shù)治療
良性前列腺增生的非手術(shù)治療包括觀察等待和行為及飲食調(diào)整兩種主要方式。2019版指南較2014版指南增加了行為及飲食調(diào)整的方式。
1.觀察等待
主要內(nèi)容包括患者教育、生活方式指導(dǎo)、定期監(jiān)測(cè)等。對(duì)于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯的時(shí)候。
（1）推薦意見：IPSS≤7或者IPSS≥8，但生活質(zhì)量尚未受到影響的患者。2019版指南新增了接受觀察等待之前，要排除相關(guān)腫瘤及嚴(yán)重泌尿生殖系疾病。
（2）臨床療效：接受觀察等待的患者在隨訪至1年時(shí)，85%保持病情穩(wěn)定，5年時(shí)65%無臨床進(jìn)展。
（3）觀察等待的內(nèi)容
1）患者教育：下尿路癥狀與BPH的臨床進(jìn)展，重點(diǎn)要讓患者了解觀察等待的效果及預(yù)后。同時(shí)還應(yīng)提供前列腺癌相關(guān)知識(shí)。
2）生活方式的指導(dǎo)：a.加強(qiáng)生活護(hù)理 b.伴有便秘者應(yīng)同時(shí)處理。2019版指南簡(jiǎn)化了生活方式的指導(dǎo)。
3）合理用藥的指導(dǎo)：2019版指南增加了治療高血壓的利尿藥的用藥指導(dǎo)。
4）定期監(jiān)測(cè)：觀察等待開始后第6個(gè)月進(jìn)行第一次監(jiān)測(cè)，以后每年進(jìn)行一次。
2019版指南觀察等待方式適用于大多數(shù)的BPH患者，尤其是主觀癥狀不重的患者。但是在選擇觀察等待治療方式之前，必須要排除BPH相關(guān)并發(fā)癥（例如：臨床上可以見到有些患者體檢發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)雙腎積水，但下尿路癥狀不重），同時(shí)也要排除相關(guān)腫瘤（例如：臨床上BPH手術(shù)的同時(shí)往往會(huì)發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤）和嚴(yán)重泌尿生殖系疾病（例如：BPH引起血尿的情況要與尿結(jié)石、腎癌、腎盂癌鑒別；BPH引起的反復(fù)泌尿系感染的情況要排除腎結(jié)核情況）。在臨床療效上，5年有35%的患者發(fā)生臨床進(jìn)展，3年有24%的患者接受手術(shù)治療，說明BPH患者隨著年齡的增長(zhǎng)，手術(shù)的發(fā)生率也會(huì)升高。也說明了定期監(jiān)測(cè)的重要性。
2.行為改進(jìn)及飲食調(diào)整
（1）行為改進(jìn)：包括憋尿、二次排尿及尿道擠壓等。
①體育鍛煉、戒煙可以改善LUTS；肥胖患者減輕體重可以減輕尿失禁癥狀。
②膀胱訓(xùn)練：尿頻患者可以適當(dāng)憋尿，改善儲(chǔ)尿期癥狀。
③優(yōu)化排尿習(xí)慣：尿不盡患者可以放松排尿、二次排尿和尿后尿道擠壓。
④精神放松訓(xùn)練：尿急患者可以分散尿意感覺，擠捏陰莖、呼吸訓(xùn)練和會(huì)陰加壓。
⑤盆底功能訓(xùn)練：可以改善儲(chǔ)尿期癥狀。
⑥排尿日記或頻率尿量表：以儲(chǔ)尿期癥狀為主的LUTS患者推薦使用。
（2）飲食調(diào)整
①改變生活嗜好：避免或減少咖啡、酒、辛辣食物攝入。
②合理的液體攝入：適當(dāng)限水，可以緩解尿頻；夜間及外出前，適度限水。
2019版指南新增了行為改進(jìn)及飲食調(diào)整，對(duì)于觀察等待的患者或者在治療前、治療中，能夠有效的緩解LUTS，尤其是行為改進(jìn)，能夠針對(duì)不同的癥狀，選擇相應(yīng)的改進(jìn)方式，是一種安全有效的選擇。
3、藥物引起排尿困難
下圖所示，擴(kuò)張血管藥物可以使前列腺充血，增加尿道阻力，增加排尿困難。但是α1受體阻斷劑除外，例如特拉唑嗪，既能通過阻斷血管平滑肌α1受體，起到直接舒張血管平滑肌作用，使血管擴(kuò)張。又能作用于尿道、膀胱頸及前列腺平滑肌α1受體，起到緩解排尿困難作用。
總結(jié)，針對(duì)某些藥物的副作用，影響膀胱逼尿肌及括約肌功能，妨礙排尿過程,加重排尿困難，甚至發(fā)生尿潴留。現(xiàn)進(jìn)行了歸類匯總，避免使用的藥物指導(dǎo)如下。
4.藥物引起的排尿困難的治療及預(yù)后
出現(xiàn)排尿困難的患者均根據(jù)病情需要減量或停用，采用腹部按摩、熱敷等方法改善排尿困難癥狀，老年男性患者給予非那雄胺、黃酮哌酯及哈樂口服，女性患者可給予黃酮哌酯口服。經(jīng)上述處置仍不能自行排尿則應(yīng)行導(dǎo)尿處置。藥物引起的排尿困難，當(dāng)停藥后，大多數(shù)三天到一周內(nèi)就可以消失。
這些重要內(nèi)容的更新，對(duì)良性前列腺增生的臨床治療和整個(gè)下尿路的處理都有著重要的指導(dǎo)意義。
相信在2019版《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》的指導(dǎo)下，我國(guó)的泌尿外科事業(yè)，能夠快速發(fā)展，早日實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的奮斗目標(biāo)！在此，再次感謝泌尿外科前輩們的辛勤付出與寶貴經(jīng)驗(yàn)！
參考文獻(xiàn)：
2019版《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》
作者簡(jiǎn)介
高龍遠(yuǎn)