科技改變生活 · 科技引領未來
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透析用藥1—蔗糖鐵在透析過程中什么時候輸注合適？蔗糖鐵在血液透析患者貧血治療中扮演重要地位。其生物利用率、治療效果比口服鐵劑更好。適應癥：1、口服鐵劑不能耐受的病人；2、口服鐵劑吸收不好的病人。蔗糖鐵一般在患者4小時透析過程中輸注，那么問題
透析用藥1—蔗糖鐵在透析過程中什么時候輸注合適？
蔗糖鐵在血液透析患者貧血治療中扮演重要地位。其生物利用率、治療效果比口服鐵劑更好。
適應癥：1、口服鐵劑不能耐受的病人；
2、口服鐵劑吸收不好的病人。
蔗糖鐵一般在患者4小時透析過程中輸注，那么問題來了，應該在哪個時間段輸注合適？不少腎友或醫護人員擔心輸注太早會被透析透出去。
答案是：任何時間都可以。
因為蔗糖鐵分子量是43000Da，無論是普通血液透析或是血液透析濾過治療，包括使用高通量透析，均無法濾過這么大分子量蔗糖鐵。
有一點例外，血液灌流因其吸附原理，可以清除蔗糖鐵，所以患者做血液灌流時避免輸注蔗糖鐵。
用法：100mg蔗糖鐵可以配100ml0.9%氯化鈉滴注（不少于15min），或直接原液注射到透析器后靜脈端（不少于15min）。
注意：使用蔗糖鐵后，不能和口服鐵劑一起用，因為蔗糖鐵會減少口服鐵劑的吸收，應在蔗糖鐵輸注完5天之后開始服用。
透析用藥2—低分子肝素鈣與低分子肝素鈉有啥區別？
要說到這兩者區別，還是要重溫低分子肝素的抗凝機制。
一、抗凝機制
低分子肝素是由肝素裂解而來，通過裂解得到了低分子肝素、依諾肝素、那曲肝素、達肝素等。肝素抗凝機制是由肝素首發結合抗凝血酶Ⅲ啟動抗凝機制，再抑制活化的凝血因子Ⅹa、凝血因子Ⅱa發揮抗栓、抗凝效應。
由于每種低分子肝素裂解方式有差別，得到了不同分子量的肝素，都統稱低分子肝素，它們的抗Ⅹa與抗Ⅱa的比值不同，導致抗凝的效果不同。分子量越大，越容易與抗Ⅱa結合，抗凝效果越好。
所以低分子肝素中抗Xa與抗IIa的比值越高（克賽比值最大4:1），出血風險越小，但是會犧牲抗凝血活性。
二、皮下注射出血風險
之所以開發低分子量肝素鈣，是因為低分子量肝素鈉在臨床使用過程中發現皮下注射時容易引起皮下出血，而進行陽離子交換以后將低分子量肝素鈉轉化成低分子量肝素鈣則可以避免或減少這一不良反應的發生率。
總結兩者區別
1、皮下注射時，低分子量肝素鈣比低分子量肝素鈉皮下出血風險小，注射疼痛感小；
2、低分子肝素鈣總體分子量較低分子肝素鈉高，抗凝作用更強，抗栓作用弱一些，但不是絕對的（主要取決于分子量）；
3、低分子肝素鈣出血風險較小。
透析用藥3—尿激酶封管處理血透導管流量不佳
日常查房中，經常會碰到患者透析導管流量不佳，甚至完全堵塞的時候，這時候，我們應該怎么做呢？
1、對于臨時管而言：
2、對于長期管而言：沒有辦法調管，調身法偶爾有用。
言歸正傳，如果通過上述方法透析管流量仍不佳，只能用尿激酶溶栓了。
尿激酶溶栓方法目前主流兩種注入方法：
一、封管法
如果是多次出現透析管流量不佳，說明血栓或蛋白纖維鞘形成較多且陳舊，尿激酶濃度建議20000-50000u/ml，一般按（生理鹽水10ml+尿激酶20萬-50單位）配置，具體操作方法同上。
二、滴注法
PS：現在尿激酶貴且缺貨厲害，且用且珍惜！
透析用藥4—促紅素皮下注射VS靜脈注射哪個更好？
促紅素糾正腎性貧血是這些年最主流的藥物，幾乎90%以上透析患者需要用到促紅素，那么，促紅素怎么注射至體內最合適呢，皮下注射？靜脈注射？
今天我們來總結下各自的優點：
一、皮下注射
1、藥物吸收更平緩，有效藥物濃度維持時間更長，同等藥物劑量下皮下注射比靜脈注射提高及維持血色素更佳。其比例大概是皮下：靜脈=2:3，即皮下注射2000u相當于靜脈注射3000u效果；
2、皮下注射引起的血藥濃度突發高峰更小，減少藥物副作用；
3、適合剛開始促紅素治療患者，皮下注射減少藥物不良反應；
4、適合非透析或腹透的CKD患者，可在家自行注射。
二、靜脈注射
1、誘導促紅素抗體介導的純紅再障較皮下注射發生率更小；
2、疼痛感明顯減少；
3、患者依從性好，不感覺疼痛自然依從性好；
4、護士操作方便。
透析用藥5—左卡尼汀一定要用么？
左卡尼汀又稱左旋肉堿，為啥是左旋不是右旋呢？因為右旋肉堿有毒性。
對透析患者而言左卡尼汀的使用非常廣泛，那么它有啥用？一定要用么？
一、左卡尼汀是怎么缺乏的？
血液透析透析患者因腎功能大幅減退，左旋肉堿的合成及重吸收明顯減少，加之其分子量很小，為161D，可以被血液透析清除，所以透析患者容易缺乏。
二、左卡尼汀是怎么補充的？
食物中尤其是紅肉和乳制品會提供大量肉堿。
三、左卡尼汀有啥用？
1、減少透析過程中的肌痙攣、肌無力、低血壓等透析并發癥；
2、改善患者透析后的頭痛、心悸、乏力等；
3、改善貧血、營養不良；
4、減少缺血性心臟病和改善心肌功能；
5、改善全身微炎癥狀態；
6、改善脂質代謝。
四、左卡尼汀一定要用么？
不是每個透析患者都要，如果從食物中能夠補充足夠多的左旋肉堿，就不需要通過外源性藥物來補充。大多數針對老年人使用，納差或者伴上述并發癥的患者。
五、左卡尼汀怎么用？
一般透析后靜推1g足矣。
透析用藥6—魚精蛋白對低分子肝素有沒有效果？
魚精蛋白是血液透析患者中和肝素用量過多導致出血的核武器！
那么為啥叫魚精蛋白呢？字面意思，因為是從魚的精子里提取的蛋白呢？
魚精蛋白的作用原理
是一種多聚強堿性陽離子肽，由大約32個氨基酸組成，富含精氨酸。它通過靜電結合的方式將其陽離子精氨酸基團與陰離子肝素以1:1的比例結合，從而達到中和肝素的作用。與此同時，魚精蛋白與肝素的結合使抗凝血酶-肝素復合物解離，恢復原抗凝血酶的活性。
魚精蛋白是不是對肝素及所有種類的低分子肝素都有用呢？
一、對于普通肝素是幾乎100%中和
二、對于低分子量肝素是部分中和
前文講過低分子肝素有兩個抗凝相關因子：IIa和Xa因子。魚精蛋白能中和低分子肝素的抗FIIa因子活性，但只能部分中和抗FXa因子活性。所以能否中和低分子肝素的作用取決于中和抗FXa因子活性。
起效及效益時間
注射后 0.5-1 分鐘即能發/揮止血效能。作用持續約 2 小時。
透析用藥7—碳酸氫鈉片的小藥大用
腎臟對維持體內酸堿代謝平衡有重要作用，對于慢性腎功能不全患者，尤其是終末期腎功能不全患者而言，普遍存在酸中毒的情況。
體內潴留的酸可被細胞外液中的碳酸氫鹽、組織緩沖系統和骨骼緩沖。然而，隨著腎功能惡化，進行性代謝性酸中毒難以糾正。
一、CKD患者中的慢性代謝性酸中毒可能引起多種病理生理學改變：
二、CKD患者中的慢性代謝性酸中毒引起的臨床表現
代謝性酸中毒與死亡率成U型相關，即維持體內HCO3-在23-29mmol/L之間是最合適的，低于23或高于29死亡率均升高。
所以碳酸氫鈉片糾正尿毒癥酸中毒有小藥大用，直接與死亡率相關！
三、碳酸氫鈉片的使用方法
一般是每次2片（1g），每天3次 口服。
四、碳酸氫鈉片不良反應
透析用藥8—鈣片為什么會引起便秘？
鈣片，不論是醋酸鈣、碳酸鈣、枸櫞酸鈣等，是透析患者最常見用藥之一了，通常用來補鈣、降磷之用。
鈣片如此之好，但其有一個很大的不良反應—便秘，是大多數透析患者面臨的一個問題，我們知道透析患者服用鈣片會引起便秘，那么，鈣片是怎么引起便秘的呢？
原因：
1、不管哪種鈣片，經胃腸道吸收率大致在30-40%左右，所以大部分鈣元素是順著腸道排出體外的，這些剩余的鈣元素往往與食物殘渣形成不易被水溶解的大顆粒復合物，使得大便干結且含水量少，引起便秘；
2、我們知道低鈣會抽筋，這是因為鈣的缺乏會引起肌肉的興奮性升高，即肌肉強烈收縮；反之，腸道鈣元素增加后引起腸道平滑肌細胞興奮性下降，腸道蠕動減慢，糞便蓄積引起便秘；
3、腸道蠕動減慢過程，糞便在腸道滯留時間變長，水分被腸道重吸收增加，引起大便干結，引起便秘；
4、透析患者本身飲水量受限，在服用鈣片的情況下更容易引起便秘。
透析用藥9—被忽視的維生素B
維持性血液透析患者會有各種各樣的并發癥，貧血、營養不良、電解質紊亂、CKD-MBD等這幾大塊內容的關注度比較高，治療也相對積極，針對處理治療方案相對明確。
但是維生素B缺乏，及補充治療相對而言是經常被忽視的，我們不會經常去和貧血等指標一樣，會季度抽血定期復查，也沒有特點評估是否缺乏的標準，所以維生素B的日常補充容易被忽視。
那么，維生素B有什么用呢，我們今天提到維生素B族家庭兩個重要成員，維生素B9、維生素B12。
維生素B9，另外一個名字非常熟悉——葉酸，水溶性維生素，分子量441Da；
維生素B12，另外一個名字非常熟悉——甲鈷胺，水溶性維生素，分子量1355Da。
這兩個維生素有共同點，水溶性，分子量小，所以會被血液透析清除，尤其是做高通量血液透析或者血液透析濾過等治療時，清除量相對明顯。
臨床癥狀
一、葉酸缺乏：
二、維生素B12缺乏：
治療
注意：如果存在葉酸和維生素B12同時缺乏引起神經癥狀，切記不可單獨補充葉酸，這是因為補充葉酸和維生素B12在體內是協同利用消耗的，單獨補充葉酸，會導致維生素B12利用增多，維生素B12缺乏加劇，會加重神經系統損傷可能。
透析患者因血透會額外丟失大量葉酸和維生素B12，建議有相關臨床癥狀患者定期復查血葉酸及維生素B12水平，及時補充，且一般建議兩者同時補充。
葉酸補充：口服，每次5mg，每天2-3次。
維生素B12補充：甲鈷胺口服，每次0.5mg，每日3次。
透析用藥10—血液透析補鐵治療
血液透析腎性貧血補鐵治療分口服及靜脈補鐵，通常考慮到補鐵途徑的實際便利性、有效性、安全性、與其他藥物相互反應等。口服補鐵常用于非透析患者，但對于已經進入透析的患者，靜脈補鐵的獲益更大。
以下是幾種常見血色素及轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白水平：
1、低Hb<100g/L、TSAT（轉鐵蛋白飽和度）≤30%和鐵蛋白≤500ng/mL — 這類患者應接受靜脈鐵劑治療。
2、低Hb<100g/L、和TSAT>30%— 這類患者不使用鐵劑，開始ESA（促紅素）治療。
3、Hb≥100g/L、TSAT≤20%和鐵蛋白≤200ng/mL — 這類患者很可能缺鐵，應該接受靜脈鐵劑治療，可能與血紅蛋白生成多，消耗鐵過多有關，需及時補充鐵。
4、Hb≥100g/L、TSAT>20%和鐵蛋白>200ng/mL — 這類患者不使用鐵劑。
用法用量
一、負荷劑量 血液透析時給予一次100mg蔗糖鐵，每周1-2次，連續10次(共1000mg)算一個療程，復查缺鐵四項，如果鐵蛋白及轉鐵蛋白飽和度仍不達標，可再重復一個療程。
二、維持劑量 為保證ESA充分發揮療效，大多數透析患者都需要持續補鐵，確保有效的紅細胞生成。仍推薦靜脈補鐵，血液透析時給予一次100mg蔗糖鐵，大致2周1次。
不良反應：所有靜脈鐵劑都可能導致急性反應，包括腹痛、惡心、胸痛、呼吸急促、皮膚潮紅、瘙癢、皮疹、低血壓和全身性過敏樣反應。
劉夕一