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歷次藥品招標采購都在誰主導、誰參與、誰獲益、誰監督上打轉，目前來看，不同采購模式的探索，都呈現出“團購”這一相同的邏輯圖/pixabay文/《財經》記者辛穎編輯/王小11月12日，國家醫保目錄準入談判進入第二天，新一批高價藥能否進入醫保將取
歷次藥品招標采購都在誰主導、誰參與、誰獲益、誰監督上打轉，目前來看，不同采購模式的探索，都呈現出“團購”這一相同的邏輯
圖/pixabay
文/《財經》記者 辛穎 編輯/王小
11月12日，國家醫保目錄準入談判進入第二天，新一批高價藥能否進入醫保將取決于這次的談判。
談判現場大門外，不少藥企的人在此守候。每個企業可派三人談判組進入，因此每有兩三人剛出現在門口，守候的人就開始揣測其身份，確認是藥企談判組后，大家便蜂擁而上，探聽口風。
一家中藥企業表示降價70%并談判成功時，圍觀者都忍不住倒吸一口氣。《財經》記者在現場了解到，不少談判企業表示“談成了”，但“臉色都不太好”。
談判成功，才能進入醫保目錄。此番目錄調整，國家醫保局選定128個品種進行價格談判，其中，有9個西藥品種在提交資料初期即表示放棄。
然而，只有進入醫保目錄的藥品，在接下來各地藥品招標采購中才能受到“優待”，才有醫保報銷。
不過，2018年國家醫保局強勢推出國家藥品招標帶量采購試點，2019年達到高潮,試點一針見“血”，通過撬動醫院拼團采購，換取藥企降低藥品價格。這是首次國家層面的帶量招標采購，最終能否破壁，既拉低藥價，還能保量保質？
中國藥品招標采購一度陷入奇怪的循環，越招標藥價越貴，且有劣藥驅逐良藥之嫌。
各地一度嘗試新的采購模式，然而，在誰主導、誰參與、誰獲益、誰監督上各有所短，致使痼疾難醫。
繞不過的“壟斷”
最先被寄予厚望的公立醫院，卻最讓人失望。
公立醫院是藥品最大的采買方，占據藥品銷售市場的七成。各地施行的省級藥品招標采購中，中標的藥品價格，卻未必受到最終執行采購的醫院認可，因而出現只招不采、二次議價、量價不掛鉤等。
藥企為了最終能進入醫院藥房，不得不與醫院再次談判，形成“二次議價”，這一潛規則下，在省級招標中企業會在價格上留一手，為“二次議價”留有更大的談判空間。
對此，各地相繼出臺文件管制，卻屢禁不止。這與采購由地方衛生主管部門主導，而衛生部門沒有轄制各地醫院的抓手有關，因為有些醫院直屬于國家衛健委，有的屬于地方，且醫院一貫在地方都是強勢存在，所以地方衛生主管部門難以成為醫院最強有力的代言人，招標后出現“招采兩層皮”，中標企業的藥品在醫院沒有達到銷量。
于是，醫院親自出手成立醫院聯盟，然后通過第三方藥品集團采購組織（GPO）招標采購，以壓縮藥品采購價格，降低成本。
首個明確發文試行GPO的是上海市，卻受其所累，遭到反壟斷調查。
2016年，“上海公立醫院醫療機構藥品采購聯盟”正式落地，第三方執行者的真正身份是上海醫院衛生發展基金下屬的上海醫健事務服務中心，一家非營利機構。上海GPO首批采購就覆蓋150個抗生素和心血管藥品，第二批迅速擴大到400個藥品。
“如果不參加GPO招標采購，企業就失去產品在聯盟醫院的‘出入證’，也就可能失去這個市場?！币晃凰幤笕藛T告訴《財經》記者，從某種意義上說，生產企業和配送企業“不得不”參與GPO招標采購。
一年之后，試行GPO的深圳、上海，先后陷入相同的困境——遭到反壟斷調查。第三方介于行政和市場之間的模糊身份是導火索，在由政府部門直接主導的藥品采購中并不會涉及反壟斷，而放權市場后的第三方卻直接被舉報“壟斷”。
略晚于上海的深圳，委托的第三方執行者的“官方”身份淡一些，是專門成立的深圳市全藥網藥業有限公司。
尷尬的身份，引來尷尬的反壟斷調查結果。國家發改委發布的信息顯示，原深圳市衛計委只允許一家GPO提供藥品集團采購服務，限定深圳市公立醫院、藥品生產企業使用該組織服務，限定藥品配送企業由該組織選定等涉嫌壟斷行為；2018年，上海GPO被確認存在涉嫌壟斷的行為。不過上海GPO承諾整改,隨后反壟斷調查中止。
整改，明顯改變了GPO的“強制性”。同省級招標采購相同的問題再次上演，GPO還能否真正代表醫院，保障采購量？
不過，GPO的降價優勢沒有被反壟斷調查阻斷。2018年，廣州GPO成立，首單落地——兩家公立醫院以99元的價格，“團購”了藥品托伐普坦，降價幅度約40%。
前車之鑒使廣州GPO，直接由政府醫保部門主導，社保行政管理部門組織實施，醫保經辦機構負責日常管理，廣州公共資源交易中心直接作為交易平臺。
這一模式在三四線城市作用不大。因三四線城市內采購量不夠大，談判籌碼有限，藥企寧可放棄整個城市的采購量，也要守住“價格底線”，于是越來越多的跨區域聯盟產生了。
跨省聯盟目標明確，即拼團聯合限價采購。聯盟城市越多，市場越大，也就意味著更大的談判籌碼。在以量換價之外，也直指固有城市的區域壁壘，以更開放的姿態吸引企業進入。
2013年，福建省三明市推行藥品限價采購，嚴格執行同一通用名藥品，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，且只分為國產藥和進口藥兩個層次，價低者得。兩年后，三明市公立醫療機構藥占比從47%下降到26%，醫療衛生總費用增速從20%以上控制到10%以內，最終醫?；饛奶潛p轉為結余1.3億元。
“三明放開了藥品市場的競爭，但是嚴格限制了與醫院對接的供應商準入，沒有完全實現市場競爭，也就沒能打破藥品銷售中的回扣問題，擠水分的空間有限?！币晃凰幤妨魍ㄉ鲜泄镜恼哐芯繂T告訴《財經》記者。
隨后，三明也開始向聯盟采購發展。2018年12月，新疆生產建設兵團第八師（石河子市）與三明市簽訂藥品耗材聯合限價采購協議，成為聯合限價采購“三明聯盟”的新成員。至此，該聯盟已橫跨15個省份覆蓋52個市縣。此外，“京津冀聯盟”“西部聯盟”也都在吸納新成員。
然而，聯盟的降價效果卻不如預期明顯。武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福告訴《財經》記者，“三明聯盟”沒能完全發揮效果，主要在于聯盟松散，聯盟城市要求采用三明的價格，卻沒有辦法向三明一樣保證采購量。
由國家醫保局主導的全國帶量采購也祭出“聯盟”的大旗。與此前省級招標不同的是，國家醫保局作為藥品最終的“埋單者”，迫切的需要擠出藥品價格水分，而與此前聯盟不同的是，依靠行政的力量保證聯合的基礎。
早在2010年，上海市是最早將藥品招標采購劃歸醫保部門的城市，也是國家帶量采購的原型?！捌鋵嵣虾５哪Ｊ街饕€是參照香港的，在采購前先確定整體采購量。”國家衛健委發展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬告訴《財經》記者。
國家帶量采購中的所有公立醫院須完成承諾采購量，將采購結余款項交由醫院作為激勵，而唯一等待考驗的就是這次采購量能否在一年內完成。
“埋單者”的實力，讓行業看到一個實質性的聯盟，直接解決了此前集采模式中的部分問題。
不同采購模式的探索，都呈現出“團購”這一相同的邏輯。毛宗福認為，除了國家帶量采購試點，現有的GPO、跨區域聯盟等各招采平臺、各種模式都可以發展。那么不同的企業可以在不同的采購區域內競爭，在多模式采購共存的環境中，區域價格一定不能簡單聯動、唯低價聯動，是各自獨立的，這樣才能維持市場活力。
中標難，不中標更難
為保證采購量，國家醫保局主導的招標中決定單一品種采購，在向全國擴圍后每一個省份由獨家中標企業供貨，這也要求企業的供應要萬無一失。
全國集采供貨量不是個小數目，企業承擔的責任較大?！捌鋵嵓s定的采購量如果真的實現了，對企業壓力挺大的?！?一位不愿具名的藥企負責人對《財經》記者說，比如在全國集采試點中中標的北京泰德，年初購買新的廠房，上馬新生產線，算上新的生產線估計也不夠，還可能要外包一部分。
單一中標的風險，在于一旦中標企業出現問題，就可能出現中標藥品品種的斷供，這是由于藥廠的生產從原料藥、包裝、輔料等都需很早訂貨，然后排生產計劃。考慮到不可預測，企業即便中標，也希望暫時別再擴大量，求的是穩妥。
未中標企業更是委屈。一家流標企業的工作人員訴苦道，不參加招標，意味著鐵定失去部分市場；參加，本來藥品可以在試點外的地區賣得價高，可招標報價已出，會影響整體的售價。
在2019年的全國藥品帶量采購擴圍的招標現場，有三家企業未出現在報價結果現場，相當于放棄了一次中標的機會。
未中標而被卷入價格戰，對企業是兩難，一方面憂慮價格太低，前期投入回報太慢。但又怕在這一輪風口中被落下，徹底出局。
并且，參與全國帶量采購招標的藥品，必須先通過國家藥監局的仿制藥一致性評價，即仿制藥要達到原研藥同等藥效。一款藥品需花費幾十萬元甚至上百萬元做等效試驗，還不一定能通過一致性評價，這讓企業很頭疼。
國內藥品約95%為仿制藥。截至2019年上半年，僅累計224個品種通過一致性評價（含視同通過品種59個）。
沒有通過一致性評價的仿制藥，干脆連競標的門票都沒有。全國藥品集中采購最多直接覆蓋70%的市場，對于國內廠家而言，丟標就意味著品種幾乎失去這部分市場。而那些不幸要在余下30%市場中求生存的產品，還會隨時面對醫保支付標準的價格調控。
未中標藥企的尷尬還在于，既沒有在這次“以量換價”的國家集采中顯示出足夠的合作誠意，最終仍要面臨沒有“量”也要降價的市場。
全國帶量采購招標能否讓企業如愿完成以量博價，還得看醫院。2018年首批的醫院采購進展順利，但即將推廣到全國會怎樣？很多業內人士表示，未來并不明朗。
比如，醫院為完成承諾的采購量，下達給醫生開處方的指標。可是，醫生和患者的用藥習慣不會突然改變。“有些患者會拿著醫院的處方到藥店買藥。尤其原本市場占有率較低的品牌，結果是醫生的處方量達到指標，但實際藥品銷售數據沒那么理想?！焙钡囊晃凰幍陱臉I人員對《財經》記者說。
由于全國帶量采購只影響到試點內公立醫院的采購價，并未涉及民營醫院和藥店，會出現同樣規格的藥，藥企給公立醫院的價格是60元，但藥店進價是80多元，公立醫院成了價格洼地，院外難免出現逐利行為，引發串貨現象。
如藥店會去打聽更便宜的進貨渠道，甚至從醫院買入都比自己的進價合算，銷量好的話，不但醫院完成每年的額定銷量任務，代理商拿到銷售提成，藥店也增加利潤。但這對廠商和供應商不是好消息。
應對方案在有些地區已經出爐，2019年山東、浙江先后將民營醫院、藥店納入帶量采購體系，如山東發文表示，醫療保險協議管理民營醫療機構、連鎖零售藥店可以通過山東省藥品集中采購平臺網上采購藥品。
這些雖破解了價格洼地的困局，但要改變全國3萬余家公立醫院的用藥習慣不易，在下一周期仍面臨用藥調整，著實是不小的挑戰。
拼價格，更拼實力
超出市場預期的是，2019年9月開標的第二批國家帶量采購，仍是第一批的25個品種，并沒有預期中的擴大范圍，這讓企業獲得一個喘息之機。
企業有了時間去爭取通過仿制藥品一致性評價，以期獲得招標門票。國金醫藥分析，獨家是囚徒困境博弈，藥企需要爭最低。
已經公布的第二批帶量采購新方案，可多家企業中選一個藥品，這使企業“復活”機會增長，最低價企業直接中選，一個品種可有3家入選。國家醫保局的目的顯然是為保證全國供藥穩定。
一個品種如果有3家藥企中選，則標期為2年－3年，這意味著中標后可保持價格2年－3年的穩定。醫改專家魏子檸分析，中標企業將從占有市場份額時間、減少工作量等方面得到更多實惠，將有更多時間、精力關注企業發展。
如果一個藥品品種只有一家藥企通過仿制藥一致性評價，那么這家企業可謂穩操勝券。如果有兩家到三家通過一致性評價的，按招商證券研報分析，那么，沒有攪局者時，大家的策略就是按自己上限報價，然后選擇跟隨最低價，因為這個價格下，利潤非常高，沒必要追求最低價者所多獲得的一點點份額。
如果有3家以上的競爭者，那就會很慘烈。比如，替諾福韋二吡呋酯口服常釋劑型已有10家藥企通過一致性評價；此前已大幅降價超九成的恩替卡韋，目前也有9家藥企在競爭。
曾有業內人士對《財經》記者分析，正大天晴在第一輪中將乙肝藥品恩替卡韋“一降到底”，應該就是想全面收割市場，這其中的前提在于全國帶量采購之前，其已經占據乙肝治療藥物的市場龍頭，獲得了臨床醫生普遍認可。全國帶量采購能夠為其打通更多醫院和流通環節，順理成章。除了部分醫生和患者仍青睞于原研藥，直接封殺其他仿制藥企的競爭余地。
現實競爭中，沒有最低，只有更低。在第二輪采購中，正大天晴的恩替卡韋脫標，出現三家企業報價均低于它。
如果出現一個攪局者，招商證券研報指出，其報出一個別人絕對無法跟隨的價格，或者，這個攪局者打算放棄本品種，將來推銷自己的同類品種，那么這個攪局者會大幅降價，這時候中標價會再次大降。而所有同類品種企業，沒有中標也不得不跟進，這恐怕是最慘的狀態。
因而，還需很多政策落實到“最后一公里”。正如國家醫保局副局長陳金甫所言，這說明我們的改革取得了成效，也說明我們的改革還在路上。
（本文由樹木計劃作者【財經雜志】創作，獨家發布在今日頭條，未經授權，不得轉載）
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陳書