科技改變生活 · 科技引領未來
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開欄語《呼吸界》直播節(jié)目「與名醫(yī)對話」邀請中日醫(yī)院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫(yī)師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業(yè)內(nèi)濫用抗菌藥物的誤區(qū)和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和
開欄語
《呼吸界》直播節(jié)目「與名醫(yī)對話」邀請中日醫(yī)院呼吸中心常務副主任曹彬、主治醫(yī)師王一民析談基層抗菌藥物的使用。演講過程中，曹彬主任用許多臨床真實案例對行業(yè)內(nèi)濫用抗菌藥物的誤區(qū)和亂象進行深入分析。他的痛心疾首、深切擔憂引起了在線同行的熱議和思考，我們在后臺留言區(qū)看到，有的同行甚至連看五遍視頻回放。抗菌藥物濫用問題之嚴重已成為業(yè)內(nèi)共識。為此，《呼吸界》將推出「抗菌藥物誤區(qū)談」系列專欄，把直播中的滿滿干貨整理成文字與大家分享，此外我們還將陸續(xù)邀請呼吸、感染、檢驗、藥學等專業(yè)專家就抗菌藥物如何正確使用展開討論。大家可在留言區(qū)踴躍發(fā)表看法，積極參與并分享。
提到目前抗菌藥物使用存在的諸多問題和建議，其實遠不只是基層，我們所接觸到的一些教學醫(yī)院和三級甲等醫(yī)院也存在抗菌藥物使用方面的不足。我們分享一家大型教學醫(yī)院的查房病例，請大家討論，也對這些疑問及相關思考做簡單的介紹解讀。
經(jīng)典病例
22歲女性患者，「間斷發(fā)熱11天，咳嗽咳痰4天」入院。一月前曾在某醫(yī)院行雙眼皮切割手術(shù)，之后出現(xiàn)了發(fā)燒。
其他情況：查體：胸骨左緣2.3肋間可聞及連續(xù)性雜音；查血常規(guī)：WBC 11.79*10^9/L，NE 87%，Hb 97g/L；降鈣素原 0.73ng/mL，CRP 128mg/L；心臟超聲：先心病，動脈導管未閉，左向右分流，主肺動脈內(nèi)團塊樣回聲，贅生物可能。
肺部也符合播散性的肺膿腫表現(xiàn)，雙肺多發(fā)的結(jié)節(jié)團塊，肺野外帶膿毒性肺栓塞表現(xiàn)，所以這個病人「感染性心內(nèi)膜炎」的診斷非常清楚，接下來主要是治療的問題。
這家醫(yī)院很快拿到了病原學結(jié)果，血培養(yǎng)結(jié)果是金黃色葡萄球菌，藥敏結(jié)果如下，那我們該怎樣選擇抗菌藥物？
金黃色葡萄球菌是感染性心內(nèi)膜炎非常重要的病原體。病人藥敏結(jié)果顯示金黃葡萄球菌，苯唑西林敏感，頭孢西丁篩選試驗陰性，因此判定為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）。
但該醫(yī)院抗感染治療方案為：利奈唑胺2周（其中莫西沙星+利奈唑胺+美羅培南1周）手術(shù)治療后繼續(xù)抗感染選擇莫西沙星+美羅培南1周后出院。
試問這家醫(yī)院為什么選擇如此任性的治療方案？而且患者手術(shù)以后還繼續(xù)選擇莫西沙星聯(lián)合美羅培南？
我想，只要是對微生物學知識比較感興趣的大夫都會知道，這是革蘭陽性球菌、是金黃色葡萄球菌，而且既然金黃色葡萄球菌是甲氧西林敏感的，最好的藥物就是苯唑西林，其次最好的替代藥物是一代頭孢菌素，而不是碳青霉烯類的藥物、不是利奈唑胺，更不是喹諾酮類藥物，更加不可理喻的就是三個都不應該使用的藥物聯(lián)合使用！
放棄了最好的藥物，選擇了價格昂貴的、效果不好的藥物。這還是一家大醫(yī)院拿出來的供全國討論的病例，非常值得我們?nèi)ド钊胨伎肌?/p>
細菌耐藥已成為全球焦點：今天不行動，明天將無藥可用
有一個驚人的數(shù)字，到2050年，全球死于耐藥細菌的人數(shù)將達到1000萬，其中亞洲為400多萬，而中國作為亞洲乃至世界大國，我國細菌耐藥造成的死亡人數(shù)在全球占有非常高的比例。
和環(huán)境問題、經(jīng)濟問題一樣，細菌耐藥如今已經(jīng)成為全球非常關注的問題，在2016年G20峰會上還就該問題引起了熱烈討論，有一個英文詞叫ESKAPE。ESKAPE的意思是「我們可以逃脫」，但是事實上，我們在面對細菌耐藥的時候，幾乎沒有一個醫(yī)生、沒有一家醫(yī)院、甚至沒有一個住院的病人能夠安全地逃脫。
ESKAPE是幾個重要耐藥細菌的英文詞的首字母縮寫，包括屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，還有其他一些腸桿菌科的細菌。而這些恰恰是臨床醫(yī)生最常遇到，而且也是最頑固的耐藥細菌。
2011年，世界衛(wèi)生組織制定的世界衛(wèi)生日的主題就是抵御耐藥細菌。當時特別強調(diào)了一句話：「我們今天不采取行動，明天將面臨無藥可用的局面」，時至今日，這句話仍舊有它的意義。
這個柱狀圖代表的意思是隨著時間的推移，我們的細菌耐藥越來越嚴重，但是我們可以使用的、即將上市的、新的抗菌藥物數(shù)量卻越來越少。面臨這樣迫切的供求矛盾，現(xiàn)在細菌耐藥已成為全球焦點的重要問題。
抗菌藥物濫用和細菌耐藥之間的關系非常直接，濫用不僅只在醫(yī)院
很多科學研究都告訴我們「抗菌藥物濫用和細菌耐藥之間的關系非常直接」這個道理。其實抗菌藥物濫用不僅僅是在醫(yī)院，甚至在醫(yī)院以外的各個行業(yè)，包括蓄牧業(yè)、養(yǎng)魚業(yè)、養(yǎng)禽業(yè)……都在大量使用抗菌藥物。
現(xiàn)在，我們面對碳青霉烯耐藥的腸桿菌科治療的時候，最后一道防線可以說是粘菌素。粘菌素2018年上半年才剛剛在中國上市、剛剛才可以在病人身上應用，但事實上，粘菌素在中國的畜牧業(yè)中已經(jīng)使用很多年了。對粘菌素耐藥的細菌最早最早出現(xiàn)在養(yǎng)殖業(yè)、畜牧業(yè)中。這導致了抗菌藥濫用、細菌耐藥，并且造成了耐藥細菌的廣泛傳播。
特別是在醫(yī)院環(huán)境中，很多住院病人年齡大、基礎病較多、免疫功能有缺陷。在這樣的環(huán)境中，如果感控措施不當?shù)那闆r下，住院病人很容易被在醫(yī)院傳播的耐藥細菌感染，感染以后患者的病死率非常高。
我們做過調(diào)查顯示，血流感染碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細菌（CRE）病死率是40%，然而它引起的下呼吸道感染的病死率超過40%，這個數(shù)字非常使人震驚。
遏制細菌耐藥，權(quán)威部門的新行動和新總結(jié)揭示了啥？
我國在抗菌藥物合理應用方面做了大量工作。2011年開始至今，前國家衛(wèi)生部，現(xiàn)衛(wèi)健委開始對抗菌藥物臨床應用展開專項整治，陸續(xù)發(fā)布了一系列文件頒布相關政策，目的在于提高臨床醫(yī)生、臨床藥師使用抗菌藥物的能力，提高感染性疾病的病原學診斷能力，抑制不合理的抗菌藥物的使用。
從全國范圍來看，住院患者的抗菌藥物使用率從2011年之前的67%一直降到最近一兩年的40%；手術(shù)抗生素預防使用從97%降低到百分之59%；I類切口抗菌藥物使用使用率到目前為止不足50%。越來越多的外科醫(yī)生在面對I類切口（比如甲狀腺手術(shù)等「干凈」的手術(shù)）時，可以不使用抗菌藥物做預防，而患者也不會發(fā)生術(shù)后感染，這是一個非常重要的進步。另外，使用強度有所下降、門診抗菌藥的使用率也有所下降。
碳青霉烯已經(jīng)不堪重負，無法再成為最后一道防線
雖然以上都是在往好的方向發(fā)展，但「重要特殊耐藥細菌的檢出率上升」的變化有些出人意料，不得不引起我們的高度重視。特別是碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌（CRE）；碳青霉烯耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌（CRAB、CRPA）持續(xù)處在高水平。
最近十年，CRE的分離率呈明顯的上升趨勢，平均大約為7%～8%左右，這個數(shù)字和中日醫(yī)院分離的數(shù)字是基本相當?shù)模行┽t(yī)院CRE已經(jīng)高達20%，在部分ICU里甚至超過了20%！ CRE是碳青霉烯耐藥的腸桿菌科細菌，其中包括肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌等。
如果我們把其中最重要的一個細菌拿出來看的話，就是碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌，我們可以看到它的分離率在所有的CRE當中是最高的。2017年，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯中兩個最有代表性的藥物，一個是亞胺培南，一個是美羅培南，它們的耐藥率都超過了20%。
以前很多醫(yī)生都把碳青霉烯做為治療重癥感染的最后一道防線，但現(xiàn)在可以不客氣地講，很多耐藥細菌感染，碳青霉烯已經(jīng)不堪重負，它已經(jīng)不能夠成為我們可以依靠的最后一道防線了！問題就出在高水平的耐藥上。最小抑菌濃度（MIC）遠遠大于16、32、64ug/ml。也就是說，我們常規(guī)的、治療劑量的碳青霉烯，無論怎么給藥，包括分次給藥、還是24小時持續(xù)滴注、還是增加每日給藥劑量，都遠遠無法克服這么高的MIC，克服肺炎克雷伯菌耐藥的程度。
另外一個問題，隨著全國抗菌藥物的合理使用和管理，無論是門診抗生素的使用，還是住院抗生素使用，還是手術(shù)預防抗生素的使用，似乎使用強度都有所下降。但是碳青霉烯的使用強度不降反升，而且升高幅度非常大。而且不僅僅是一個品種，所有的碳青霉烯，包括亞胺培南、美羅培南、比阿培南，還有帕尼培南的使用量都在增加。
碳青霉烯類使用量的增多已經(jīng)引起了國家衛(wèi)計委的高度重視，最近兩年在重要的抗菌藥物管控當中，我們要重點關注的就是碳青霉烯類藥物的合理使用。
我們經(jīng)常抱怨沒有病原學結(jié)果，但文章開頭提到的這位患者有病原學結(jié)果，為什么不看？有藥敏結(jié)果，為什么不遵從指導意見去選擇抗菌藥物？為什么用的全是不該在這個病人身上使用的藥物？這其中又有哪些常見誤區(qū)和糾結(jié)？請關注下期「抗菌藥物誤區(qū)談」系列。
參考文獻
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[7] 全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)
（未完待續(xù)）
王悅