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盡管人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已取得巨大成功，大多數(shù)患者在術(shù)后可以獲得無痛、功能良好、穩(wěn)定的假體。但是仍會有些患者會出現(xiàn)假體松動、感染、不穩(wěn)定等并發(fā)癥。影像學(xué)評估尤為重要，可以提供豐富的信息，包括肢體位置、力線、假體類型等，幫助醫(yī)生明確診斷。一、無菌性

盡管人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已取得巨大成功，大多數(shù)患者在術(shù)后可以獲得無痛、功能良好、穩(wěn)定的假體。但是仍會有些患者會出現(xiàn)假體松動、感染、不穩(wěn)定等并發(fā)癥。影像學(xué)評估尤為重要，可以提供豐富的信息，包括肢體位置、力線、假體類型等，幫助醫(yī)生明確診斷。

一、無菌性松動

大多數(shù)松動發(fā)生在假體柄和骨水泥之間間隙，偶然發(fā)生在髖臼帽與骨水泥之間。無菌性松動的診斷，應(yīng)包括臨床松動和X線松動。臨床松動診斷主要根據(jù)大腿和髖部疼痛等癥狀。X線松動主要有以下征象：①假體周圍透亮帶超過2mm，且有持續(xù)增寬趨勢。②假體移位下沉或旋轉(zhuǎn)等超過4mm（圖2，圖3）；③關(guān)節(jié)造影同時行牽引見造影劑向假體與骨界面滲入，僅據(jù)其中一項即可診斷。

圖1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后正常X線表現(xiàn)

二、感染

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是常見而又極其嚴重的并發(fā)癥，感染經(jīng)久不愈及擴大將導(dǎo)致死骨形成及假體松動。X線檢查主要有以下幾方面表現(xiàn)：①假體周圍出現(xiàn)透亮帶，透亮帶輪廓不規(guī)則，寬窄不等，呈花邊樣，部分伴硬化邊緣；②假體出現(xiàn)松動移位；③股骨柄髓腔內(nèi)、外側(cè)骨質(zhì)破壞伴死骨及骨膜新生骨形成（圖4）；④行造影時有腔道與關(guān)節(jié)相通。以上征象有時難以和無菌松動區(qū)別，結(jié)合臨床上出現(xiàn)局部紅腫熱痛，可考慮深部感染的存在。

圖2 無菌性松動

平片，示右側(cè)股骨上段骨質(zhì)疏松，人工股骨柄周圍明顯骨質(zhì)吸收，透亮帶明顯增寬，髖臼杯位置未見改變

圖3 無菌性松動

平片，示右側(cè)髖臼杯周圍骨質(zhì)吸收，髖臼杯松動并向上內(nèi)側(cè)移位

圖4 右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染并松動

女性，89歲。發(fā)現(xiàn)右大腿中段后側(cè)流膿2個月余。平片，示右股骨上段骨密度增高，內(nèi)側(cè)骨膜增生，假體周圍骨質(zhì)吸收，髖臼杯內(nèi)陷，人工股骨柄部內(nèi)移

三、脫位

多發(fā)生在術(shù)后2～4周，發(fā)生率為0.3%～5.4%，通常為假頭的前傾角過大以及關(guān)節(jié)屈曲性痙攣的原因造成。X線片是診斷脫位最佳辦法，表現(xiàn)為人工髖關(guān)節(jié)正常位置關(guān)系失常，人工股骨頭向外上方移位，位于髖臼假體外（圖5）。

圖5 左側(cè)人工髖全脫位

平片，示左側(cè)人工股骨頭與髖臼關(guān)系失常，人工股骨頭脫出髖臼向外上方移位

四、異位骨化

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，大約有39%以上的患者可發(fā)生鄰近軟組織骨化，術(shù)后2～4周的X線片上常能表現(xiàn)出來，而骨化灶成熟要1年以上時間。X線片上表現(xiàn)股骨假體頸部的周圍可見斑片狀或條片狀骨化陰影，大小范圍不一（圖6～圖8）。

根據(jù)X線片所見，Brooker等將其分為5級。

0級：X線片上未見異位骨化灶形成；

Ⅰ級：髖關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)可見多個孤立骨島；

Ⅱ級：骨盆和（或）股骨近端有骨刺生長，骨刺之間的距離﹥1cm；

Ⅲ級：骨刺之間的距離﹤1cm；

Ⅳ級：骨贅相互融合導(dǎo)致骨橋形成，髖關(guān)節(jié)骨性強直。

圖6 右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化

平片，右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)外方可見條片狀骨化影

圖7 右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化

平片，右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)外上方可見條片狀骨化影

圖8 右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后異位骨化

平片，示右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)內(nèi)下方見條片狀骨化影

五、假體位置不良

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的長期療效取決于手術(shù)中假體的正確置入，假體置入位置異常會影響髖關(guān)節(jié)功能，增加假體與骨界面間應(yīng)力，導(dǎo)致假體松動。全髖關(guān)節(jié)假體置入時髖臼假體應(yīng)俯傾40°～45°，前傾10°～25°；股骨假體中立位置入，前傾10°～15°。最常見的假體位置不良表現(xiàn)為：髖臼假體未置于真髖臼內(nèi)，俯傾角過大；股骨假體內(nèi)翻位或外翻位置入，前傾角過大或過小。

六、假體移位

假體移位時，在X線片上可顯示髖臼假體方向有改變，輕度移位表現(xiàn)為骨水泥與骨界面或骨水泥與髖臼假體界面之間的間隙增寬（圖9）。顯著移位則髖臼假體松脫并明顯向上移位；股骨假體移位可發(fā)生在骨水泥與骨界面或金屬假體與骨水泥界面之間，也可沉入股骨髓腔中或移向內(nèi)翻位（即股骨假體末端貼近股骨外側(cè)皮質(zhì)，正常情況下，應(yīng)呈輕度外翻位即股骨假體末端貼近內(nèi)側(cè)皮質(zhì)）。

圖9 人工髖關(guān)節(jié)假體移位伴脫位

X線片，示左側(cè)髖臼杯松動，逆時針轉(zhuǎn)位，俯傾角顯著增大，人工股骨頭向外上方移位，與髖臼失去正常對應(yīng)關(guān)系

七、假體的變形和斷裂

變形和斷裂大多數(shù)出現(xiàn)于假體柄，大多數(shù)并且發(fā)生在術(shù)后數(shù)年或較長時期的載荷之后，但也有早期發(fā)生者。假體的失敗通常是機械性和技術(shù)上的問題造成。如為早期發(fā)生失敗，不排除是由于假體的材料加工存在問題。不銹鋼材料所制假體柄，常先出現(xiàn)變形后再斷裂，其他一些硬度較高的合金假體柄往往是疲勞斷裂而無變形階段。按失敗發(fā)生率的高低，部位順序是：柄的中1/3、近1/3和遠側(cè)1/3。引起失敗的較公認原因是柄的近側(cè)1/3缺乏骨水泥和骨組織的支托，使假體柄長期遭受懸臂力的作用，最終出現(xiàn)疲勞斷裂（圖10、圖11）。一般情況下，假體柄完全斷裂時，會立即出現(xiàn)劇烈疼痛，負重時加重。當(dāng)變形和不完全斷裂時，或完全斷裂，但近1/3仍有骨組織和骨水泥很好地支托時，患者可以完全無癥狀，或為輕微不適感。X線檢查對此合并癥的診斷非常重要，完全或不完全斷裂很容易診斷，而變形只有依靠定期隨訪的X線片相互比較才能發(fā)現(xiàn)。

圖10 假體柄斷裂

平片，示左側(cè)假體柄上段斷裂錯位，同時近端假體周圍骨質(zhì)吸收

圖11 假體柄斷裂

平片，示左側(cè)假體柄下段斷裂并松動

八、假體磨損

常見的有超高分子聚乙烯的磨損，因其透X線，一般是測量相同體位下的假體之間的距離，通過動態(tài)觀察做出判斷；較少見的金屬假體磨損，一般的X線片即可顯示，通常表現(xiàn)為人工股骨柄周圍可見假體磨損碎屑（圖12、圖13），同時柄部周圍骨質(zhì)吸收溶解，有時需要特殊的體位方能觀察到。

圖12 假體磨損

X線片，示左側(cè)人工股骨柄近端外側(cè)可見假體磨損碎屑（黑箭），同時柄部周圍骨質(zhì)吸收溶解

圖13 假體磨損

X線片，示右側(cè)人工股骨柄近端外側(cè)可見假體磨損碎屑（黑箭）

九、術(shù)后股骨干骨折

術(shù)后股骨干骨折可能發(fā)生在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年，可有多種不同的原因引起。骨折最多發(fā)生于假體柄尖部附近或其近端（圖14、圖15）。

Johannson將這類骨折分為三型：Ⅰ型骨折發(fā)生在假體尖端近側(cè)，不向遠端延伸；Ⅱ型骨折從股骨干的近端向遠端延伸超出假體柄尖端；Ⅲ型骨折完全位于假體柄尖端的遠側(cè)。

圖14 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨干骨折

平片，示左側(cè)假體柄尖部附近股骨干骨折并錯位

圖15 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨干骨折

a.X線片；b.CT冠狀位重建，示左側(cè)假體柄遠端附近股骨干骨折

來源：《髖關(guān)節(jié)影像學(xué)診斷（第2版）》

聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供，僅供學(xué)習(xí)交流，不代表骨科在線觀點。