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案號：【（2021）冀0903民初1543號】

案件類型：【重疾險理賠案例】

基本案情

投保情況：2016年7月26日，宋某在某保險公司投保“終身重大疾病保險”，保險金額10萬元。

條款約定：“急性壞死胰腺炎開腹手術(shù)指為治療急性壞死性胰腺炎，實際實施了開腹進行的壞死組織清除術(shù)、病灶切除術(shù)或胰腺部分切除術(shù)”。

出險情況：2020年1月27日，宋某突發(fā)疾病住院治療，被確診患有急性壞死性胰腺炎、腹腔積液、胸腔積液、腸梗阻、高血脂癥、糖尿病，住院期間實施了穿刺置管引流術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)。

理賠情況：“急性壞死性胰腺炎”屬于重大疾病保險條款約定的重大疾病，宋某認(rèn)為保險公司應(yīng)當(dāng)賠付保險金10萬元，遂向保險公司申請理賠。而保險公司認(rèn)為宋某所患疾病未達到理賠標(biāo)準(zhǔn)，從而拒絕了宋某的理賠申請。

經(jīng)多次商議無果，宋某遂將保險公司訴至法院。

法院審理

被告保險公司辯稱

1、經(jīng)過保險公司調(diào)查，被保險人宋某病情并未達到理賠標(biāo)準(zhǔn)。保險條款明確約定“急性壞死胰腺炎開腹手術(shù)指為治療急性壞死性胰腺炎，實際實施了開腹進行的壞死組織清除術(shù)、病灶切除術(shù)或胰腺部分切除術(shù)”。而宋某在住院期間僅進行“穿刺置管引流術(shù)”，未進行“開腹手術(shù)”，故因其未達到條款約定的輕癥重疾標(biāo)準(zhǔn)，不滿足保險公司理賠條件。

2、在投保時，保險公司已經(jīng)將保險條款內(nèi)容詳盡地告知宋某，盡到了提示和告知義務(wù)，宋某在提示書上親筆簽字，并在后續(xù)保險公司工作人員電話回訪中再次確認(rèn)，保險公司已經(jīng)盡到了告知義務(wù)并且其已經(jīng)完全知曉

法院觀點

爭議焦點：原告所患的急性壞死性胰腺炎是否屬于保險條款約定的重大疾病的保險范圍。

1、法院認(rèn)為，原告投保的保險，名稱就為“重大疾病保險”，很顯然一般人對保險對象的理解為重大疾病。保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件.

2、保險公司在擬定條款時要符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件的發(fā)展趨勢。所以保險公司辯稱原告所患疾病的手術(shù)治療方式達不到合同約定的主張，法院不予支持。

3、本案中被告保險公司為提供格式條款一方，因雙方對于格式條款中疾病專業(yè)術(shù)語的理解產(chǎn)生爭議和不同的認(rèn)識，依照該法條的規(guī)定，應(yīng)作出不利于被告保險公司的解釋。原告所患急性壞死性胰腺炎符合合同約定病種，也實施了壞死組織的清除手術(shù)，被告保險公司應(yīng)按保險合同約定給付重大疾病保險金10萬元。

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