科技改變生活 · 科技引領未來
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在臨床上，絕大多數甲狀腺結節（包括甲狀腺癌）都是體檢超聲發現的。可以說甲狀腺B超是甲狀腺結節的“照妖鏡”。例如，如果B超提示甲狀腺結節有下面一項或幾項特點，則結節惡性概率比較大，而且甲狀腺乳頭狀癌與結節的大小、單發或多發沒有直接關系！1.結
在臨床上，絕大多數甲狀腺結節（包括甲狀腺癌）都是體檢超聲發現的。可以說甲狀腺B超是甲狀腺結節的“照妖鏡”。
例如，如果B超提示甲狀腺結節有下面一項或幾項特點，則結節惡性概率比較大，而且甲狀腺乳頭狀癌與結節的大小、單發或多發沒有直接關系！
1.結節邊界不清；
2.結節形態不規則；
3.結節縱橫比＞1；
4.結節內微鈣化；
5.結節內血流信號豐富或紊亂。
值得強調的是：B超提示甲狀腺結節有惡性可能，這只是從結節的形態特征上來進行判斷，但B超不是病理性診斷，例如，即使B超提示甲狀腺結節惡性概率達到80%以上，但它依舊不是病理診斷！換句話說：B超診斷結節惡性是“大概”“可能”，但不是“確診”，故B超有可能“誤判或誤診”！
另外，超聲的診斷準確率與超聲醫生的經驗技術水平、超聲儀器設備分辨率等因素有關。
技術水平高的超聲醫生對甲狀腺結節惡性判斷概率可達到80%左右；
對于經驗尚不豐富的超聲醫生，甲狀腺結節的診斷準確率可能還不到50%。
因此，即使B超判斷甲狀腺結節惡性，但從病理的角度來講，還是有良性的可能。
所以，為了謹慎，尤其是對年輕患者，有必要對B超懷疑惡性的甲狀腺結節進行穿刺，將抽取的細胞在顯微鏡下進行病理學診斷，明確結節的性質，所謂"確認過眼神，才能遇上對的診斷"。
值得一提的是：甲穿結果的準確性，與結節的大小和甲穿技術水平有直接關系。
如果B超檢查多次提示甲狀腺結節是惡性形態，而首次甲穿提示良性，下一步是觀察、再甲穿或直接手術呢？
我的經驗如下：
1、甲狀腺結節比較小，甲穿的確有一定困難，對于經驗不足的醫生來說，有可能無法穿到病變結節。
如果多次B超都提示該結節為惡性形態特征，此時，可以建議患者到三甲醫院找更有經驗的醫生再做甲穿。
在臨床上，我們碰到B超多次提示甲狀腺結節惡性，患者間斷或連續做3次以上甲穿，最后才確診惡性。B超與甲穿相結合是確診甲狀腺結節性質的“黃金搭檔”！
2、當然，也可以暫時觀察3-6個月，然后復查B超，如果B超仍提示惡性，則需要再次做甲穿。
3、多次B超均提示甲狀腺結節低回聲、邊界不清、形態不規則、結節縱橫比大于1、微鈣化等典型的惡性形態特點，若患者拒絕甲穿，也是可以直接手術的！
不過，術前一定與患者就“診斷和手術方式”，以及可能出現的意外溝通好！
首先，專業醫生要仔細分析患者的歷次甲狀腺B超檢查結果，如果B超都幾乎懷凝結節惡性，說明惡性概率非常大，甲穿只是再從細胞病理方面確診一下。
其次，患者可以選擇“直接手術”，但是，主治醫生必須向患者及家屬解釋不做甲穿而選擇直接手術的利與弊！
也就是說：未做甲穿而直接手術，手術并不是先“剜除”結節去送冰凍切片，因為結節小且多發，這在術中很難找到病變結節。
一旦選擇手術，最直接的就是切除一側腺葉。此時，無論最終病理結果是良性還是惡性，患者需要終生口服優甲樂。
因此，只要患者能接受“無論術后病理結果是良性還是惡性，術后接受終生吃優甲樂”的條件，術前不做甲穿也可以選擇直接手術！
下面分享三份病例，希望對類似患者有所幫助！
病例一：
多次B超懷疑甲狀腺結節惡性，但首次甲穿是良性，觀察一年半再次甲穿確診惡性！
女，25歲，體檢發現甲狀腺結節一年半。
患者于2018年底參加單位組織的年度體檢，B超提示雙側甲狀腺結節，雖然結節不大，但結節形態欠佳，體檢大夫建議患者到三甲醫院復查排除惡性可能。
2019年3月，患者到三甲醫院復查甲狀腺B超提示：甲狀腺多發結節，均高風險，建議甲穿。
隨后，患者行甲穿提示：雙側甲狀腺濾泡上皮細胞非典型病變。
于是，患者選擇繼續觀察。
2019年8月復查甲狀腺B超提示：甲狀腺多發結節，均高風險，建議半年后復查。
這就是說：患者觀察了8個月左右后，雙側甲狀腺結節沒有明顯增大，但結節的形態依舊不好！
于是，患者仍然選擇繼續觀察。
2020年5月份，患者再次復查B超提示：
1、0.4×0.36×0.45cm，縱橫比大于1，內見點狀強回聲；
2、右葉上中部可見低回聲，0.3×0.3×0.4m，緊靠前方被膜，縱橫比大于1，鈣化；
3、左葉中下部可見低回聲，0.5×0.33×0.26cm，形態不規則，血流信號較豐富。
患者經過近一年半的觀察，甲狀腺結節比以前增長了1～2毫米，但甲狀腺結節的形態表現為典型的惡性形態！
患者選擇了第二次甲穿提示：雙側甲狀腺乳頭狀癌。
最后，患者選擇在全麻下行雙側甲狀腺全切及中央區淋巴結清掃術，術后恢復好。
病例二：
B超高度懷疑甲狀腺結節惡性，可以不做甲穿直接手術嗎？
患者女，50歲，體檢發現甲狀腺結節4個月。
2020年1月份，患者進行健康體檢，B超提示甲狀腺右葉結節約1厘米，不能除外惡性，體檢醫生建議患者到三甲醫院進一步檢查。
但患者未重視。
今年的4月份，患者復查甲狀腺B超提示：
右葉中下部可見低回聲，0.85×0.75×0.92cm，形態不規則，縱橫比大于1，內側緊鄰氣管軟骨。
患者拒絕甲穿，要求直接手術。
從患者多次甲狀腺B超檢查結果來看，甲狀腺右葉結節位于下極且緊貼氣管，惡性概率非常大、且有頸部淋巴結轉移可能，故同意患者的要求：直接手術。
手術前與患者詳細分析了病情及手術方案，患者經過仔細考慮：要求只行右側甲狀腺半切，自己承擔因未做甲穿的一切意外后果。
5月下旬，患者在全麻下行右側甲狀腺及峽部切除、中央區淋巴結清掃，術中冰凍病理結果是“甲狀腺右葉微小乳頭狀癌”。
病例三：
體檢發現甲狀腺結節半年，先后兩次甲穿才確診惡性。
女，26歲，體檢發現甲狀腺結節半年。
2020年1月份，患者體檢發現甲狀腺右葉結節，大小約1厘米，形態不好。
隨后，患者到北京某醫院多次B超檢查提示：甲狀腺右葉結節大小約1厘米，邊界不清、形態不規則、鈣化、結節縱橫比大于1，是典型的惡性形態特征。
接著，患者行甲穿提示：甲狀腺右葉少許濾泡上皮細胞，請結合臨床。
這意味著甲穿并未明確甲狀腺右葉結節性質！
下一步怎么辦？患者釆納了甲穿醫生的建議：觀察。
2020年6月份，患者來到我們醫院復查，甲狀腺B超提示：甲狀腺右葉結節雖然沒有增大，但仍然是惡性形態特征。
接著，患者在我院超聲科行甲穿，結果提示：甲狀腺右葉結節微小乳頭狀癌，BRAF基因檢測到V600E突變！這意味著甲狀腺右葉結節惡性概率達到98%以上。
患者的手術在預約中?
馬熙遠