科技改變生活 · 科技引領未來
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早泄，即Prematureejaculation，英文簡稱“PE”，是最常見的男性性功能障礙之一，發病率為20%～30%。中醫學稱之為“雞精”。《早泄中西醫結合多學科診療指南》建立背景一直以來，PE病因復雜，包括中樞5-羥色胺和多巴胺系統神
早泄，即Premature ejaculation，英文簡稱“PE”，是最常見的男性性功能障礙之一，發病率為20%～30%。中醫學稱之為“雞精”。
《早泄中西醫結合多學科診療指南》建立背景
一直以來，PE病因復雜，包括中樞5-羥色胺和多巴胺系統神經遞質紊亂、敏感性過高、遺傳變異、緊張和/或焦慮等精神心理因素、勃起功能障礙（Erectile dysfunction,ED）、慢性前列腺炎（Chronic prostatitis,CP）、甲狀腺疾病、藥物因素等。正因為PE的病因復雜，涉及生理學、病理學和解剖學等多個學科，所以PE的診療也涉及多個專科，包括：泌尿男科（性醫學科）、內分泌科、精神心理科、臨床藥學科、中醫科等。雖然早泄診療涉及的學科較多，但目前碰到的問題是各學科協作不足。在醫學范疇內，“多學科團隊”的診療模式可以將各臨床專業結合更加緊密，有助于制定個性化診療方案，提高診療效率和患者的滿意度，因此，中國中醫藥信息學會男科分會組織相關領域專家，結合國內外最新臨床證據制訂本指南《早泄中西醫結合多學科診療指南》，目的是為臨床醫生從多學科協同診治PE提供參考，發揮MDT在PE管理中的作用。
解讀一、指南提出的早泄（PE）治療：西藥部分
?口服藥
1、 鹽酸達泊西汀：鹽酸達泊西汀是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）。與其他SSRIs相比，達泊西汀起效快，副作用少，研究表明，性生活前1～2小時服用鹽酸達泊西汀30mg或60mg比安慰劑更有效，分別將IELT提高2.5倍和3.0倍，并且提高了控制力，減少了患者焦慮，提高了性生活滿意度。該藥在原發性PE和繼發性PE中療效相似，治療相關的副作用，呈劑量依賴性，包括惡心、腹瀉、頭痛和頭暈。鹽酸達泊西汀治療初始劑量建議為30mg，一般4周內6次使用后評價，效果不佳，可增加劑量到60mg。
2、 除鹽酸達泊西汀外的其他SSRIs：此類藥物治療PE屬于超藥物說明書使用。因為除了達泊西汀之外，其他SSRIs類藥本質為為抗抑郁劑，主要適應癥為抑郁癥、焦慮癥，但在臨床使用時發現具有延長IELT的作用，因而在PE治療中得到廣泛應用。SSRIs類抗抑郁劑包括帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭。鹽酸帕羅西汀（20～60mg/日）、鹽酸舍曲林（50～200mg/日）、鹽酸氟西汀（20～60mg/日）、和氫溴酸西酞普蘭（20～60mg/日）。
臨床使用注意事項：
3、 5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5抑制劑):理論上來說，PDE5抑制劑是治療勃起功能障礙的有效藥物，但已有研究將其用于PE的治療，目前認為PDE5抑制劑可能通過多種機制治療PE，包括降低焦慮，減少交感神經興奮，以及擴張輸精管和精囊的平滑肌，通過這些機制來改善PE。多項薈萃分析表明，PDE5抑制劑在PE的治療上明顯優于安慰劑，PDE5抑制劑聯合達泊西汀或者其他SSRI類藥物，在提高IELT和改善其他療效相關結果方面，比單獨使用達泊西汀或其他SSRI顯著。所以PDE5抑制劑可推薦單獨使用治療不伴有勃起功能障礙的PE患者，同時也可以同其他療法聯合使用。
4、 α-受體阻滯劑：前列腺和精囊在性生活的生理過程中起著重要的作用，這兩個器官的平滑肌都含有α-1受體[31]。研究表明，使用α-受體阻滯劑可以讓精囊減少收縮力，從而改善PE]。用于治療PE的最常見的α-1受體阻滯劑包括坦索羅辛、特拉唑嗪和阿呋唑嗪，所有這些藥物都可以提高PE患者的IELT。在治療劑量下，α-受體阻滯劑的副作用很少，包括厭食癥、口干、鼻塞、嗜睡和直立性低血壓。
解讀二、指南提出的早泄（PE）治療：中藥部分
1、 濕熱下注：清熱利濕，祛濁止泄。推薦方藥：龍膽瀉肝湯（《醫方集解》）。推薦中成藥：四妙丸，口服，一次6g(1次1袋），2次/日。
2、 肝氣郁結：疏肝解郁，行氣止泄。推薦方藥：柴胡疏肝散(《景岳全書》)。推薦中成藥：逍遙丸(《太平惠民和劑局方》)，口服，小蜜丸9 g/次，大蜜丸1丸/次，2次/日。
3、 腎氣不固：補腎益氣，固本止泄。推薦方藥：腎氣丸《金匱要略》。推薦中成藥：伊木薩克片，口服，2～3片/次，1次/日。
4、 腎陽虛衰：補腎壯陽，培元固本。推薦方藥：右歸丸《景岳全書》。推薦中成藥：亞寶010健陽片，口服，4片/次，2次/日。
5、 肝郁腎虛：疏肝解郁，補腎固精。推薦方藥：金戟顆粒。推薦中成藥：逍遙散合六味地黃丸。逍遙散，1袋/次，2次/日；六味地黃丸，水丸一次5g,2次/日。
6、 心脾兩虛：健脾養心，益氣固精。推薦方藥：歸脾湯《正體類要》。推薦中成藥：歸脾丸，口服，3g/次，3次/日。
7、 心腎不交：交通心腎，藏精止泄。推薦方藥：交泰丸《韓氏醫通》。推薦中成藥：烏靈膠囊，口服，3粒/次，3次/日。
8、 脾腎虧虛：溫腎補脾，益氣固精。推薦方藥：薯蕷丸《金匱要略》。推薦中成藥：還少膠囊，口服，4粒/次，3次/日。
解讀三、指南提出的早泄（PE）治療：外治法
研究表明，PE患者的振動閾值較低，球海綿體誘發電位較高，背神經體感誘發電位幅度較大。局麻藥是一種膜穩定藥物，可以減少突觸傳遞和神經超敏反應，從而提高閾值。用于治療PE的局部麻醉劑包括局部利多卡因、苯佐卡因，一般耐受性好，局部副作用小，僅表現為暫時性感覺減退、勃起功能障礙、生殖器紅斑和局部不適感，若不使用安全套，會導致性伴侶陰道的不適。另外，中藥噴劑、中藥膏劑、中藥敷貼、“振腹療法”等具有中醫特色的治療方法，對于治療PE有一定療效，但尚未形成規范的配方和操作方案。
解讀四、指南提出的早泄（PE）治療：藥物治療（含西藥、中藥和外用藥）多學科團隊建議
多學科團隊建議：達迫西汀、PDE5抑制劑、α-受體阻滯劑的使用方法、劑量與療程通常由泌尿男科（性醫學科）醫生制定。在服用其他CYP3A4抑制劑、SSRIs的患者不應服用達迫西汀，中重度肝病、心力衰竭、缺血性心臟病及起搏器攜帶者則禁用；其他SSRIs使用的時機、劑量以及停藥方案可由泌尿男科（性醫學科）或精神心理科醫生制定，服用SSRIs的患者面臨SSRIs停藥綜合癥的風險，所以這些藥物需要逐步停藥；若患者出現嚴重的、非預期的不良反應時，臨床藥師及時參與，對患者的用藥進行充分評估。外用藥常見暫時性局部感覺減退、勃起功能障礙及局部皮膚損傷，應當在泌尿男科（性醫學科）醫生及中醫科醫生指導下合理規范地使用。中醫藥治療時應當在辨證的基礎上選擇治療藥物。
解讀五、指南提出的早泄（PE）治療：心理治療
1、 PE發病的心理因素可能存在多源性，故心理治療具有多目標性，其中包括：(1）學習控制和/或延遲射精的技術；（2）對自己的行為有信心；（3）減輕工作焦慮；（4）改變固有的性質；（5）克服親密關系的障礙；（6）解決導致和維持功能障礙的人際問題；（7）接受干擾性功能的感覺/想法；（8）增加溝通。
2、 心理治療具體內容可根據病情制定個體化心理干預治療策略：支持性心理治療、性健康知識、性技巧教育、認知心理治療、嘗試建立新的、恰當的行為方式、行為治療等
3、 診療過程中，如果接診醫生察覺到患者存在明顯的精神異常，或者心理量表測查提示陽性結果者，可考慮精神心理科醫師會診或轉診精神心理科。治療需要時，提倡與鼓勵泌尿男科醫師和精神心理科醫師協同診療。多學科合作、個性化的心理干預治療，對PE的預后有深遠的意義。
解讀六、指南提出的早泄（PE）治療：行為治療
主要包括“停-動”法和“擠捏法”，行為治療不建議單獨應用于原發性PE人群的治療，應當在泌尿男科（性醫學科）醫生和中醫科醫生的共同指導下進行專門的學習和鍛煉。早期經典的行為療法需要女方配合，但是在后續的臨床實踐中，無論是“停-動”法和“擠捏法”，都可以由男方自行操作。但是中斷時間不宜過長，以免造成前列腺過度充血誘發或加重前列腺炎，對于有明顯前列腺炎癥狀或者血精的患者，不提倡行為療法。
解讀七、指南提出的早泄（PE）治療：針灸治療
文獻研究顯示針灸治療早泄療效確切、操作簡便、創傷小，具有較高的推廣應用價值]。針灸治療早泄強調心腦腎同治，選穴以心腎經、任督脈為主。主穴選用：關元、氣海、三陰交、腎俞、志室、內關。隨證配穴：肝經濕熱加陰陵泉、太沖；陰虛火旺加太溪、神門；腎氣不固加命門、足三里；心脾兩虛加心俞、脾俞。
針刺操作：關元、氣海向下斜刺，捻轉補法，可配合艾灸；三陰交直刺，捻轉補法；腎俞、志室向脊柱方向斜刺，捻轉補法；內關直刺，捻轉瀉法；陰陵泉、太沖直刺捻轉瀉法；太溪直刺捻轉補法，神門直刺捻轉瀉法；命門沿棘突向上斜刺，捻轉補法，足三里直刺捻轉補法，可配合艾灸；心俞、脾俞向脊柱方向斜刺，捻轉補法；留針30min。
解讀八、指南提出的早泄（PE）治療：手術治療
陰莖背神經選擇性切斷術(Selective Dorsal Neurectomy,SDN)是一種不可逆轉的神經破壞性手術，其延長IELT的有效性尚未得到科學、系統的評價，所以應該認真分析患者病情和客觀檢查后，審慎選擇，關于該手術的安全性和有效性，國內外學者的觀點存在分歧。其他手術如補片手術、包皮系帶切除或延長術等，尚缺乏大樣本研究，其療效和安全性尚有待進一步研究。
多學科團隊建議：PE手術治療是對行為/心理療法、藥物療法無效患者的補充治療，不是替代，主要適用于經較長時間藥物、心理和行為治療效果不佳或自愿放棄保守療法的原發性PE患者，應當由經驗豐富的泌尿男科（性醫學科）醫生對患者個人情況進行充分評估后決定是否手術以及采用何種手術方式。
解讀九、指南提出早泄（PE）的診斷和評估有哪些
1、 男性PE患者就診的第一步，便是病史采集。病史采集的首診。醫生一般是泌尿男科醫生或者性醫學科醫生。通過詢問患者用藥史，重點關注PE患者有沒有服用安非他明、多巴胺能等藥物，因為這些藥物有可能會導致男性發生PE。
2、 病史采集完之后，PE患者需要行體格檢查。檢查內容通常包括：（1）常規部位查體，注意有無包皮過長、包莖、局部彎曲畸形、硬結癥等問題，有助于明確局部情況及鑒別診斷。（2）直腸指檢：注意前列腺大小、質地、有無結節、壓痛等。
3、 病史采集和體格檢查完成之后，醫生會根據情況為PE患者開具必要的輔助檢查。包括：血常規、尿液分析、前列腺液檢驗、空腹血糖/糖化血紅蛋白、睪酮（游離和總量）、雌二醇、泌乳素和甲狀腺功能[7]，同時建議完善泌尿生殖系統超聲檢查。
多學科團隊建議：泌尿男科（性醫學科）醫生對患者進行必要專科查體之后，根據輔助檢查的結果，判斷患者是否合并前列腺炎和勃起功能障礙等問題。多項研究表明，前列腺炎與PE發生可能有關。勃起功能障礙與PE往往同時存在，且二者相互影響，據報道，在勃起功能障礙患者中有近一半的人曾報道出現過PE。若患者出現空腹血糖/糖化血紅蛋白、睪酮（游離和總量）、雌二醇、泌乳素和甲狀腺功能檢查結果的異常，內分泌科醫生應參與協助診斷，鑒別內分泌疾病導致的繼發性早泄。
4、 病史采集、體格檢查、輔助檢查步驟完成后，量表評估對于疾病的診斷至關重要。量表評估的本質是通過固定的調查問卷形式，為患者進行數據評分，以評分來衡量患者是否患有PE。推薦的量表包括：PE診斷工具（PEDT）、PE指數（IPE）、PE譜（PEP），在這三種量表中，PE診斷工具使用更為廣泛。由于PE和心理疾病關系密切，在必要的時候，患者有可能需要調查心理，和心理相關的量表有漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、癥狀自評量表SCL90、明尼蘇達多項人格測驗等。
多學科團隊建議：早泄相關診斷量表建議由泌尿男科（性醫學科）醫生完成評估，但有些量表存在無評分系統，主要為主觀描述等不足之處，因此推薦使用PEDT量表。若漢密爾頓焦慮量表等其他評估量表結果異常，提示患者可能存在焦慮或抑郁情緒，精神心理科醫生可參與協助診斷。
5、 秒表測量的IELT在PE的臨床試驗和觀察研究中被廣泛使用，研究表明，患者自我報告的IELT與客觀秒表測量IELT有較好的一致性。由于患者自我報告是尋求治療和滿意度的決定性因素，因此建議臨床上采用患者和伴侶對IELT的自我評估作為確定IELT的方法，但秒表測量的IELT仍是臨床試驗必需的工具。
解讀十、指南提出早泄（PE）的中醫辨證分為幾類
中醫認為，PE與肝、心（腦）、脾、腎相關，肝失疏泄、心脾兩虛、腎失封藏，以及濕熱侵襲等導致精室不固。PE的中醫證型主要分為濕熱下注、肝氣郁結、腎氣不固、腎陽虛衰、肝郁腎虛、心脾兩虛、心腎不交、脾腎虧虛等。
解讀十一、指南提出的早泄（PE）治療策略
1、 一般治療：告知患者避免久坐、憋尿、熬夜等不良生活習慣，避免頻繁的性沖動。忌酒及改變辛辣刺激飲食習慣，以清淡飲食為主。
2、 針對病因或合并疾病的治療：根據病因，積極治療CP、甲亢、糖尿病等疾病，同時建議患者進行鍛煉身體以改善整體健康狀況。
解讀十二、總結和展望
本指南旨在幫助臨床醫生對PE的多學科診斷和治療作出合理決策，不是強制性標準，尚存一些不完善之處，并不能解決PE診斷和治療中的所有問題。臨床醫生在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎上，根據自己的知識和經驗，制定合理的個體化診療方案。隨著PE的研究進展和MDT模式的發展，將來可能會有更多的學科參與，并出現更多更好的治療策略，本指南仍將根據學科進展和臨床需要不斷更新和完善。
參考文獻：
1、中國中醫藥信息學會男科分會《早泄中西醫結合多學科診療指南》
張原東