全國(guó)范圍內(nèi)耗材集采的第二槍在骨科打響。9月14日在天津開(kāi)標(biāo)的骨科集采中，髖關(guān)節(jié)的平均價(jià)格從3.5萬(wàn)降至7000元，膝關(guān)節(jié)從3.2萬(wàn)降至5000元，平均降幅82%。對(duì)于等待手術(shù)的患者而言，這將為他們節(jié)省一筆不小的費(fèi)用。一位江蘇三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)

全國(guó)范圍內(nèi)耗材集采的第二槍在骨科打響。

9月14日在天津開(kāi)標(biāo)的骨科集采中，髖關(guān)節(jié)的平均價(jià)格從3.5萬(wàn)降至7000元，膝關(guān)節(jié)從3.2萬(wàn)降至5000元，平均降幅82%。

對(duì)于等待手術(shù)的患者而言，這將為他們節(jié)省一筆不小的費(fèi)用。

一位江蘇三甲醫(yī)院的骨科醫(yī)生已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，患者都在等著降價(jià)，手術(shù)量減少了。“以前一周至少七八臺(tái)，現(xiàn)在幾周才兩三臺(tái)。”

李雪（化名）就是等著降價(jià)的那一個(gè)。今年26歲的她患上股骨頭壞死已經(jīng)五年，不能下蹲、不能分腿、雙腿沉重、如廁困難，多走幾步路腿就疼的厲害，生活不能自理。但是因?yàn)楦哳~的手術(shù)費(fèi)，以及心理上的障礙，她一直沒(méi)有做關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

李雪下定決心，等國(guó)采落地，就去做這個(gè)遲到了5年的手術(shù)。她期待著這場(chǎng)手術(shù)能改變她的生活。

骨科醫(yī)生也在密切關(guān)注著降價(jià)結(jié)果。

2020 年 11 月 5 日，全國(guó)集采的第一槍在心內(nèi)科打響，冠脈支架的價(jià)格從1.3萬(wàn)直接降到700元后，感受到陣陣寒意的，不僅是心內(nèi)科醫(yī)生，還有骨科醫(yī)生。

此前，一個(gè)三甲醫(yī)院關(guān)節(jié)外科主治醫(yī)生每月4-5萬(wàn)元的總收入中，陽(yáng)光收入可能不到一半，其他的都是耗材回扣；在副主任、主任級(jí)別的醫(yī)生中，這一比例甚至低至1/3。畸形的收入結(jié)構(gòu)，也催生了骨科“重耗材、輕技術(shù)”“重手術(shù)、輕康復(fù)”的不合理診療生態(tài)。

本次采購(gòu)的髖、膝關(guān)節(jié)產(chǎn)品第一年的意向采購(gòu)量54萬(wàn)套，占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總需求量的90%。若以2020年的采購(gòu)價(jià)計(jì)算，這是一次涉及到200億市場(chǎng)，占高值醫(yī)用耗材市場(chǎng)的10%份額的集采。

據(jù)新華社的數(shù)據(jù)，本次集采后，預(yù)計(jì)節(jié)約160億的費(fèi)用。

像心內(nèi)科的冠脈支架一樣，集采擠出了耗材水分，堵住了灰色收入的口子，長(zhǎng)久將改變帶金銷(xiāo)售的商業(yè)模式，圍繞骨科的所有產(chǎn)業(yè)鏈條的利益分配結(jié)構(gòu)，將發(fā)生一場(chǎng)巨變。

忍痛等降價(jià)的病人

在李雪所在的近500人的關(guān)節(jié)置換患者群里，這段時(shí)間，人工關(guān)節(jié)國(guó)采是群里熱議的話題。

對(duì)這些股骨頭壞死的病人群體而言，集采從來(lái)不是一個(gè)虛無(wú)縹緲的政策，它帶來(lái)的大降價(jià)，實(shí)實(shí)在在的體現(xiàn)在收費(fèi)賬單的數(shù)字上。

集采前，江蘇徐州的一位患者，2020年6月在北京一家三甲醫(yī)院做了雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，用的是材質(zhì)最好的全陶進(jìn)口關(guān)節(jié)假體，單側(cè)材料費(fèi)約6萬(wàn)元，雙側(cè)共12萬(wàn)元，手術(shù)費(fèi)4752元。報(bào)銷(xiāo)前，從住院到出院一共花了157217元。

這是集采前的普遍行情：髖關(guān)節(jié)的平均價(jià)格在3到4萬(wàn)，最貴的進(jìn)口產(chǎn)品價(jià)格維持在6～8萬(wàn)，雙側(cè)關(guān)節(jié)的材料費(fèi)更是高達(dá)12～16萬(wàn)。

在江蘇的鄰省安徽，一年前率先試點(diǎn)骨科關(guān)節(jié)集采。2020年12月1日，集采價(jià)格落地安徽醫(yī)院。在安徽關(guān)節(jié)置換手術(shù)量最大的安徽省立醫(yī)院，主要有兩家外企的進(jìn)口髖關(guān)節(jié)假體中標(biāo)。其中，德國(guó)林克骨科生產(chǎn)的進(jìn)口髖關(guān)節(jié)假體，從43000余元降到9000多元。

今年3月，一位本地患者在安徽省立醫(yī)院做了單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，用上了這款林克的全陶進(jìn)口關(guān)節(jié)假體，材料費(fèi)9366元，手術(shù)費(fèi)5833元，總費(fèi)用23257元。

另一位在2020年1月手術(shù)的患者，則沒(méi)趕上集采的紅利。同樣一臺(tái)單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，他花了43933元的材料費(fèi)，5423的手術(shù)費(fèi)，總費(fèi)用高達(dá)59628元。

“（安徽）集采以后，一臺(tái)手術(shù)病人自付的部分平均只要付1萬(wàn)到2萬(wàn)元，有的甚至只要幾千元。”安徽省立醫(yī)院骨科主任醫(yī)師、骨科行政主任尚希福告訴八點(diǎn)健聞，中國(guó)70歲以上老人80%都有膝關(guān)節(jié)毛病，價(jià)格降低，肯定會(huì)進(jìn)一步釋放關(guān)節(jié)置換手術(shù)的市場(chǎng)需求。

在美國(guó)，每年有110萬(wàn)例接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)和130萬(wàn)例接受膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，而在中國(guó)，兩種關(guān)節(jié)手術(shù)加起來(lái)，每年大概有70-80萬(wàn)例，只有美國(guó)的三分之一。

在中國(guó)人口四倍于美國(guó)的情況下， 關(guān)節(jié)手術(shù)量只有美國(guó)的三分之一。除了患者理念恐懼手術(shù)后遺癥以外，一個(gè)重要原因就是，對(duì)一個(gè)普通收入的家庭來(lái)說(shuō)，費(fèi)用較高。

集采前，根據(jù)選擇進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)，以及材質(zhì)的不同，關(guān)節(jié)置換手術(shù)的價(jià)格大致在幾萬(wàn)到十幾萬(wàn)不等。根據(jù)各地醫(yī)保政策不同，大致能報(bào)銷(xiāo)50%-70%不等，也就是說(shuō)，去除醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的那部分，患者自己也需要負(fù)擔(dān)2-3萬(wàn)不等。

對(duì)于雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，如果使用較貴的進(jìn)口產(chǎn)品，個(gè)人自負(fù)的部分更是高達(dá)5萬(wàn)以上。

而本次國(guó)家集采髖關(guān)節(jié)的平均價(jià)格從3.5萬(wàn)降至7000元，膝關(guān)節(jié)從3.2萬(wàn)降至5000元，平均82%的降幅，和此前安徽等地集采的降幅相當(dāng)。

這也意味著，一臺(tái)單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)前，平均能省下了近3萬(wàn)元，雙側(cè)更能省下近6萬(wàn)余元。

周東（化名）是先人一步，選擇到安徽手術(shù)的患者之一。他是上海醫(yī)保患者，到安徽省立醫(yī)院做手術(shù)，主要沖著尚希福主任的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，“價(jià)錢(qián)也是考量的因素之一。”他說(shuō)，“技術(shù)先進(jìn)，花費(fèi)更少，何樂(lè)而不為呢。”

在安徽省立醫(yī)院，他親眼看到了“像流水線一樣”的手術(shù)流程，“尚主任關(guān)節(jié)手術(shù)的醫(yī)療小組像是上足了發(fā)條的機(jī)器，馬不停蹄的運(yùn)轉(zhuǎn)。”

八點(diǎn)健聞了解到，在患者群體內(nèi)，像李雪這樣忍痛等著所在地區(qū)降價(jià)的患者不在少數(shù)；像周東這樣，不辭辛苦，到已經(jīng)開(kāi)展集采的地方異地手術(shù)的也不少。

人工關(guān)節(jié)價(jià)格打了“骨折”，手術(shù)質(zhì)量能保證嗎？

此前心內(nèi)科的冠脈支架集采過(guò)后，成本更高的長(zhǎng)支架就曾一度從手術(shù)室內(nèi)消失；醫(yī)生和科室彌補(bǔ)收入下滑的一個(gè)方式則是“貴價(jià)替代”。

冠脈支架集采落地8個(gè)月，國(guó)家醫(yī)保局監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，藥物球囊雖然使用總量不大，增長(zhǎng)速度很快，“這既有臨床發(fā)展的合理增長(zhǎng)，但考慮到藥物球囊價(jià)格在2萬(wàn)元左右，不排除其他非正常因素導(dǎo)致。”

這是冠脈支架集采之后無(wú)法回避的陣痛。

不過(guò)，關(guān)節(jié)置換手術(shù)和冠脈支架略有不同。

人工關(guān)節(jié)的國(guó)產(chǎn)替代率并不高，只有30%左右，手術(shù)也集中在三甲醫(yī)院。這些醫(yī)院的醫(yī)生們大多偏愛(ài)進(jìn)口關(guān)節(jié)，一些醫(yī)院，進(jìn)口關(guān)節(jié)用量甚至超過(guò)了90%。

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)產(chǎn)人工關(guān)節(jié)處在患者鄙視鏈的底層。他們由此擔(dān)心：集采后，國(guó)產(chǎn)能否替代進(jìn)口，成為關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主流？是否有不同的型號(hào)和規(guī)格的假體可供選擇？質(zhì)量能否保障？

八點(diǎn)健聞多方了解到，國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口的差距有，但不大，更多差距在醫(yī)生的使用體驗(yàn)上。

“實(shí)際上，現(xiàn)在的關(guān)節(jié)材料今非昔比，使用時(shí)間可以滿足基本需求，特別要提的是國(guó)產(chǎn)關(guān)節(jié)的質(zhì)量不比進(jìn)口的差了，關(guān)節(jié)壞了可以放心做手術(shù)。”安徽省立醫(yī)院骨科主任醫(yī)師尚希福如是說(shuō)。

而且，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)大多是大醫(yī)院在做，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)化程度高，集采后，手術(shù)方式不會(huì)有什么變化。

在集采之前，因?yàn)楹牟幕乜鄣睦嬲T惑，支架濫用和骨科誘導(dǎo)手術(shù)在兩個(gè)科室里不同程度的存在。一些骨科醫(yī)生在門(mén)診遇到有一些有手術(shù)價(jià)值的病人時(shí)，如果病人也有手術(shù)意愿、疾病也夠得上適應(yīng)癥，醫(yī)生寧可把后面的病人推掉，坐下來(lái)花15分鐘、20分鐘跟病人好好談，把病人收住院、去做手術(shù)。但如果是沒(méi)有手術(shù)價(jià)值的病人，一些醫(yī)生可能只和他們聊幾分鐘，就結(jié)束面診。

集采抑制了“過(guò)度醫(yī)療”，這是積極的一面。但就像硬幣的兩面，無(wú)法避免的是，當(dāng)醫(yī)生付出的時(shí)間、勞動(dòng)，承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和自己的收入不成正比，醫(yī)生手術(shù)的積極性將下降。

“科室和醫(yī)生在完成中標(biāo)量后，就沒(méi)有手術(shù)的動(dòng)力了。”一位骨科醫(yī)生直言，“熬夜做手術(shù)的事情，是不會(huì)再發(fā)生了。”

因此，也有患者擔(dān)心，國(guó)家集采之后，做手術(shù)的病人多了，醫(yī)生卻沒(méi)有增多，而且利益受損動(dòng)力不足，他們會(huì)不會(huì)更難約上手術(shù)？

還有業(yè)內(nèi)人士提出，一些需要醫(yī)生和患者共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，在集采后，可能會(huì)遭遇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推諉。骨科手術(shù)患者或許需要擔(dān)心“醫(yī)療不足”的情況出現(xiàn)。

例如所謂的“人生最后一次骨折”，老年人髖部骨折。這是一種在老年人群體中常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折，死亡率非常高。導(dǎo)致他們死亡的，不是骨折本身，而是各種并發(fā)癥。面對(duì)這種髖部骨折的老年人，業(yè)內(nèi)的基本共識(shí)是：盡快手術(shù)，讓他們站起來(lái)或坐起來(lái)做康復(fù)，由此大大減少并發(fā)癥發(fā)生概率。

但是，這類(lèi)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)往往也更高，由于老年合并癥多容易發(fā)生意外。“骨科耗材集采后，骨科醫(yī)生的動(dòng)力變小，很可能就讓病人躺著保守治療。”一位骨科醫(yī)生解釋。

骨科要“變天”了？

毫無(wú)疑問(wèn)，此輪國(guó)采，關(guān)節(jié)外科是受到?jīng)_擊最大的科室。此次集采的兩大品種，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換，占到了關(guān)節(jié)外科醫(yī)生約90%左右的手術(shù)量。

骨科的另兩個(gè)熱門(mén)亞專(zhuān)科，脊柱外科和創(chuàng)傷外科的集采也在路上。

集采前，作為醫(yī)院里支柱科室，骨科因耗材多費(fèi)用高，一直是醫(yī)院中的創(chuàng)收大科。在大骨科，又以關(guān)節(jié)、脊柱等亞專(zhuān)科為支柱，一臺(tái)手術(shù)的總費(fèi)用最高，平均6、7萬(wàn)，甚至十幾萬(wàn)也很常見(jiàn)。

耗材是患者就診費(fèi)用的主要部分，同樣也占到了醫(yī)生收入的大頭，一臺(tái)關(guān)節(jié)置換手術(shù)，醫(yī)生的人工費(fèi)約2000-5000元不等，而耗材費(fèi)用占到了總費(fèi)用的80%以上。

在一所上海的普通三甲醫(yī)院，一般來(lái)說(shuō)，2000多元的人工費(fèi)中，主刀醫(yī)生按照5%-20%提成，也就是說(shuō)，一臺(tái)手術(shù)，醫(yī)生的績(jī)效報(bào)酬最少只有百元，按照每月50臺(tái)左右的關(guān)節(jié)置換手術(shù)量計(jì)算，醫(yī)生獲得的酬勞最少只有6000元左右，這遠(yuǎn)不能反映手術(shù)中醫(yī)生的工作強(qiáng)度和勞動(dòng)價(jià)值。

耗材回扣作為灰色收入，集采前能占骨科醫(yī)生收入的一半，填補(bǔ)了醫(yī)院薪酬分配的不足。

現(xiàn)在，還沒(méi)有人能算出，國(guó)采降幅達(dá)到82%，對(duì)于醫(yī)生而言意味著什么？但是按照集采先行地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，“醫(yī)生收入集采之后差不多腰斬了，少了40%-50%。”

可以肯定的是，短期內(nèi)，醫(yī)生薪酬制度的改革難以彌補(bǔ)這一差距。在浙江地區(qū)，八點(diǎn)健聞了解到，集中招標(biāo)后耗材費(fèi)用減少了一半，陽(yáng)光收入漲了一倍，醫(yī)生收入仍然下降了至少1/3。

這樣的薪酬降幅意味著什么？長(zhǎng)遠(yuǎn)看，骨科內(nèi)的金字塔結(jié)構(gòu)將逐漸被顛覆。

集采前，根據(jù)耗材使用量的大小，大骨科內(nèi)部的收入分配極不均衡。高值耗材使用大戶關(guān)節(jié)、脊柱專(zhuān)科長(zhǎng)期雄踞于骨科金字塔頂端，在“大骨科”多個(gè)亞專(zhuān)科里，往往是需要找人、托關(guān)系進(jìn)去的熱門(mén)科室；醫(yī)生收入有時(shí)甚至是冷門(mén)科室“手足外科”醫(yī)生收入的兩到三倍。

集采后，決定醫(yī)生收入的將不再是手術(shù)所用的耗材價(jià)格，而是診療能力和技術(shù)水平。可以預(yù)見(jiàn)的是，關(guān)節(jié)、脊柱在年輕醫(yī)學(xué)生們的心目中，地位也會(huì)下降。而經(jīng)常進(jìn)行復(fù)雜精細(xì)的半月板修復(fù)、關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)手術(shù)的運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等亞專(zhuān)科發(fā)展前景將更加光明：這些亞專(zhuān)科手術(shù)的精細(xì)度更高，難度大，物價(jià)部門(mén)定級(jí)高，醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)往往是普通的關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷手術(shù)的數(shù)倍。

而集采配合DRGs支付改革、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等一些列有連續(xù)性的政策，在更深遠(yuǎn)的層面，可能將逐漸扭轉(zhuǎn)目前骨科“重耗材、輕技術(shù)”“重手術(shù)、輕康復(fù)”的診療方式。

除了科室內(nèi)部的結(jié)構(gòu)性調(diào)整。醫(yī)生收入大幅下滑，在外部尋找其他途徑彌補(bǔ)收入損失，也是必然的結(jié)果，這或許會(huì)給民營(yíng)機(jī)構(gòu)帶來(lái)發(fā)展契機(jī)。

其實(shí)，中國(guó)公立醫(yī)院的骨科醫(yī)生的醫(yī)患比并不樂(lè)觀。一位骨科醫(yī)生曾去過(guò)美國(guó)，德國(guó)和以色列，他觀察到，“骨科40張床的話有30名骨科醫(yī)生，我們科70個(gè)床，只有11個(gè)醫(yī)生，能干活的主要是4個(gè)。”

不過(guò)，接受八點(diǎn)健聞采訪時(shí)，幾位公立系統(tǒng)內(nèi)的骨科醫(yī)生都沒(méi)有表示離開(kāi)的意圖。畢竟，跳出體制，打破游戲規(guī)則，不是一件容易的事情。

但是通過(guò)陽(yáng)光的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”或者灰色的“飛刀手術(shù)”，集采后，公立醫(yī)院醫(yī)生可能進(jìn)一步分流到民營(yíng)醫(yī)院。

“因?yàn)槭中g(shù)費(fèi)的問(wèn)題，我看好民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展。比方說(shuō)，公立醫(yī)院手術(shù)費(fèi)4000元，經(jīng)過(guò)再分配，到主刀手中的，可能就幾百塊。民營(yíng)醫(yī)院則可以把手術(shù)費(fèi)全給主刀醫(yī)生。”一位業(yè)人士對(duì)八點(diǎn)健聞分析，沿海發(fā)達(dá)城市，醫(yī)生在民營(yíng)醫(yī)院出門(mén)診，這種模式已經(jīng)很成熟了，這樣看病的患者也不少。

“骨科集采，從國(guó)家醫(yī)保的層面，利大于弊；從醫(yī)生的層面，短時(shí)間內(nèi)利益受損；從患者的層面，如何讓患者的利益最大化，都考驗(yàn)著政策制定者。”一位業(yè)內(nèi)人士對(duì)八點(diǎn)健聞分析。

朱雪琦、于煥煥丨撰稿

徐卓君｜責(zé)編

陳鑫、陳廣晶對(duì)此文亦有貢獻(xiàn)

本文首發(fā)于微信公眾號(hào)“八點(diǎn)健聞”（ID：HealthInsight）

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